Značajke tijeka druge faze rada i njezin završetak. Koliko traje porod: prvi, drugi, treći Koliki je paritet poroda

Unatoč značajnim dostignućima suvremenog porodništva, reanimacije, hematologije i transfuziologije, porodnička krvarenja i dalje su jedna od najtežih komplikacija trudnoće i porođaja. Štoviše, prema statistikama, opstetričke ustanove u mnogim republikama SSSR-a i stranih zemalja, u posljednjih godina učestalost opstetričkih krvarenja ima određenu tendenciju povećanja. Posljednjih desetljeća dosljedno su zauzimali jedno od prva tri mjesta u strukturi uzroka majčinske smrti. U prosjeku u zemlji, opstetričko krvarenje uzrokuje 20-30% svih smrtnih slučajeva puerpera.

Analiza učestalosti različitih uzroka koji uzrokuju patološki gubitak krvi tijekom poroda pokazala je da prvo mjesto zauzimaju kršenja kontraktilne funkcije maternice (hipo- i atonično krvarenje - 49%).

Strani tisak čak raspravlja o pitanju neizbježnosti smrti u opstetričkom krvarenju. Međutim, čini se da je ovo mišljenje netočno, budući da u svakom pojedinačnom slučaju stručna analiza otkriva niz taktičkih pogrešaka povezanih s nedovoljnim promatranjem i nepravodobnom terapijom. To je, posebice, nedostatak pravilne i pravovremene pripreme trudnica s rizikom od razvoja hipotoničnog krvarenja za porod; neracionalno vođenje porođaja; odgođen i nedovoljan volumen transfuzije krvi; nedostatak sustavnog pristupa u borbi protiv krvarenja.

Prvi zadatak je razjasniti uzroci postporođajnog hipotoničnog krvarenja. Za proučavanje tako važnog i višestrukog problema, s obzirom na preventivni fokus sovjetske zdravstvene skrbi, korišten je epidemiološki pristup. Rezultat ovog rada bila je identifikacija čimbenika rizika koji pridonose nastanku hipotoničnog krvarenja.

Provođenje epidemioloških studija omogućilo je proučavanje širenja hipotoničnih krvarenja među različitim dobnim i društvenim skupinama stanovništva, kao i razvoj mjera za minimiziranje ili uklanjanje štetnih čimbenika i proučavanje učinkovitosti preventivnih i terapijskih mjera.

U tu svrhu proveli smo retrospektivnu studiju od 1000 kliničkih slučajeva koji su završili hipotoničkim krvarenjem (glavna skupina). Kao kontrola korišteni su podaci dobiveni analizom povijesti rođenja s fiziološkim gubitkom krvi (do 250 ml).

Svi studirali čimbenici rizika za hipotenziju maternice podijeljeni su u četiri grupe:

Zbog posebnosti socio-biološkog statusa žene (dob, društveni status, profesija, registracija braka);
- premorbidna pozadina trudnice;
- značajke tijeka i komplikacija ove trudnoće;
- povezana s osobitostima tijeka i s komplikacijama ovih poroda.

Postoji mišljenje prema kojem dob puerperala ima veliki utjecaj na učestalost hipotoničnih krvarenja. Prema našim podacima, gotovo polovica svih krvarenja (49,9%) zabilježena je u žena u dobi od 19 do 25 godina.

Dob od 30 godina i više je najopasnija za hipotenziju maternice, posebno za žene koje nisu rodile. Dakle, u glavnoj skupini puerpera s hipotoničnim krvarenjem, 9,3% bilo je u dobi od 34 godine i više u usporedbi s 3% u kontrolnoj skupini, a prvorotkinja u dobi od 30 godina i više - 6,99% i 2%, respektivno.

Važno je napomenuti da društveni status rodilje ne igra značajnu ulogu kao čimbenik rizika za razvoj patološkog gubitka krvi.

Nastanku poslijeporođajnog krvarenja u studentica doprinose veliki psihički stres, emocionalni stres, prenaprezanje, a često i nedostatak upisa braka. Istodobno, za uspješan tijek porođaja od velike je važnosti neuropsihički status žene prije poroda, njezin odnos prema ovoj trudnoći i njoj bliski ljudi.

Na učestalost hipotoničnih krvarenja u suvremenim uvjetima, faktor kao što je paritet porođaja također nema presudan utjecaj. Danas se patološki gubitak krvi u prvorotkinja bilježi jednako često kao i u višerotkinja.

Međutim, značajan udio među svim slučajevima hipotenzije maternice otpada na višeporođajne žene (6,6%), višetrudne žene (5 ili više trudnoća) - 13,7% u glavnoj skupini. Odgovarajuće brojke u kontrolnoj skupini bile su 4% i 9%.

Analiza je otkrila nepostojanje presudnog utjecaja dobi, pariteta trudnoće i porođaja, društvenih čimbenika na učestalost hipotoničnih krvarenja kod puerpera.

Zanimljivi su podaci o prošlim bolestima puerpera iz glavne i kontrolne skupine.

Zabilježeno veliki broj ekstragenitalne bolesti. Nakon 36 godina starosti dijagnosticiraju se kod svakog drugog puerperala glavne skupine. Najčešći neuroendokrini poremećaji kao što su pretilost, bolesti štitnjače, disfunkcija jajnika i kore nadbubrežne žlijezde, sklerocistični jajnici, dijabetes melitus, infantilizam, općenito se nalaze u 50% žena u glavnoj i 28% u kontrolnoj skupini. Rjeđe su zabilježene druge bolesti: gastrointestinalni kompleks, pluća, bubrezi itd.

Opterećena opstetričko-ginekološka anamneza (OAGA) ima veliki utjecaj na kontraktilnu funkciju maternice. Utvrđeno je da je 38,9% puerpera iz glavne i 37% kontrolne skupine imalo pobačaje u prošlosti. Od posebne važnosti za razvoj hipotenzije maternice je kompliciran tijek razdoblja nakon pobačaja.

Analiza tijeka ove trudnoće u obje skupine pokazala je da su se kod puerpera s hipotoničnim krvarenjem najčešće javljale sljedeće komplikacije trudnoće: kasna toksikoza (50%), anemija (52%), prijeteći pobačaj (22%); odgovarajuće brojke u žena s fiziološkim gubitkom krvi bile su 13%), 15%, 8%.

Kako bi se spriječilo hipotonično krvarenje, potrebno je provesti kompleks organizacijskih i terapijskih mjera u svim fazama pružanja pomoći trudnici, rodilji i porodilju. Stoga smo smatrali prikladnim istaknuti glavne nedostatke u liječenju rizičnih trudnica u antenatalnoj ambulanti i rodilištu.

Zbog nedovoljnog sanitarno-obrazovnog rada u antenatalnim ambulantama, samo 53% trudnica u glavnoj skupini prijavljeno je za trudnoću u prvom tromjesečju. Često je kasno prvo pojavljivanje bilo povezano s prisutnošću teških ekstragenitalnih bolesti, kod kojih je produljenje trudnoće kontraindicirano (na primjer, kombinirana reumatska bolest srca s čestim reumatskim napadima i teškim zatajenjem cirkulacije).

Glavni nedostaci vođenja trudnica s povećanim rizikom od krvarenja bili su stereotipno promatranje, podcjenjivanje opterećene somatske i opstetričko-ginekološke anamneze, kasna dijagnoza, neracionalna terapija, kasna hospitalizacija i, posljedično, porod.

U značajnom broju zapažanja nije bilo kontinuiteta u radu između predporođajne ambulante i bolnice, trudnica je ispala iz vidokruga mjesnog liječnika, a trudnoća je dopuštena odgodu.

Trenutačno je ambulantno liječenje kasne toksikoze neprihvatljivo, što dovodi do podcjenjivanja njezine težine, razvoja komplikacija u porodu, od kojih je jedna hipotonično krvarenje.

Velika je uloga rane planirane hospitalizacije visokorizičnih trudnica za provedbu pripreme za porod. Međutim, analizom anamneze porođaja, u 28,7% trudnica s čimbenicima rizika za hipotonična krvarenja kao što su višeplodna trudnoća, ožiljak na maternici, veliki fetus, polihidramnij, otkriven je nedostatak potrebne hospitalizacije za njih. starija dob prvorotki itd. Bilo je slučajeva kasnog prijema rodilja na porod (na kraju 1. ili 2. porođaja), što bolničkim liječnicima nije omogućilo racionalno vođenje i potpunu anesteziju porođaja.

Uočen je i niz tipičnih nedostataka u analizi vođenja trudnica u antenatalnom odjelu. Dovoljno česta greška je podcjenjivanje težine kasne toksikoze, zbog čega je njezino konzervativno liječenje odgođeno, nije bilo pravovremene isporuke.

Grubo kršenje je otpust trudnica s punoljetnom trudnoćom i nefropatijom.

Osim toga, nisu sve žene rizične skupine u prenatalnom odjelu bile podvrgnute opsežnoj medicinskoj pripremi za porod. Uz to, indukcija porođaja je provedena u nedostatku dovoljne spremnosti tijela za porođaj, što je dovelo do dugog, dugotrajnog tijeka porođaja, koji je bio kompliciran hipotoničnim krvarenjem.

Poznato je da tijek i vođenje poroda imaju veliki utjecaj na količinu poslijeporođajnog gubitka krvi. Ovdje su glavne komplikacije u porodu u puerpera s hipotoničnim krvarenjem i s fiziološkim gubitkom krvi.

Komplikacije poroda u žena s hipotoničnim krvarenjem i fiziološkim gubitkom krvi

Komplikacije	Glavni Grupa, %	Kontrolirati Grupa, %
Ozljede porođajnog kanala	90	53
Kasna toksikoza	49	21
Insuficijencija placente (hipoksija i hipotrofija fetusa)	34,5	13
Prekomjerna distenzija maternice	31,8	12
Porod je brz i brz	28,8	11
Slaba radna aktivnost	18	8
Infekcije (ARI, gripa, endometritis)	2	-
Intrapartalna smrt fetusa	1,1	-

Analiza navedenih podataka pokazuje da hipotonična krvarenja često otežavaju porođaj, javljaju se s različitim anomalijama porođajne aktivnosti: 27,8% puerpera s krvarenjem imalo je pretjerano jaku porođajnu aktivnost, 18% - slabost radne snage. Odgovarajuće brojke u kontrolnoj skupini bile su 11% i 8%.

Nepovoljni u pogledu hipotenzije maternice su svi čimbenici koji dovode do njezina preopterećenja (veliki fetus, polihidramnij, višeplodna trudnoća), zabilježeni u obje skupine, u 31,8% i 13% slučajeva.

Skreće se pozornost na veliki (90%) traumatizam porođajnog kanala u puerpera glavne skupine u usporedbi s kontrolnom (53%).

Općenito, analiza upravljanja radom otkrila je tri skupine nedostataka:

neracionalno vođenje porođaja,
- traumatska kontrola rađanja i
- neadekvatna anestezija.

Štoviše, neracionalno vođenje porođaja značilo je zakašnjelu amniotomiju u prisutnosti ravnog fetalnog mjehura ili sa simptomima kasne toksikoze u porodu, zakašnjelu reviziju taktike vođenja porođaja u korist carskog reza nakon višesatne stimulacije porođaja itd. .

Istodobne kliničke i korelacijske analize otkrile su sljedeće vodeće čimbenike rizika za hipotenziju maternice: traume tijekom porođaja, neusklađenost kontrakcija maternice, upalne bolesti maternice i privjesaka, prisutnost neuroendokrinih patologija, anamneza 5 ili više trudnoća, kombinirani oblici kasnih toksikoza, prezrelost trudnoće.

Naravno, glavni znak koji određuje ishod porođaja s postporođajnim hipotoničnim krvarenjem je volumen izgubljene krvi. Puerpere glavne skupine prema volumenu gubitka krvi mogu se rasporediti na sljedeći način.
Gubitak krvi, ml Broj puerpera

401-600 472 (47,2%)

601-1500 364 (36,4%)

1501-5000 i više od 164 (16,4%)

Epidemiološka analiza s obradom materijala na računalu (korelacijskom analizom) odvojeno za skupinu žena s velikim gubitkom krvi (preko 1000 ml) omogućila je otkrivanje značajki pojedinih čimbenika rizika za hipotenziju maternice. Tako se u skupini žena s masivnim krvarenjem značajno povećala uloga dobi, pariteta trudnoće i poroda u nastanku hipotoničnih krvarenja. Na primjer, od 35 puerpera u dobi od 37 godina i više, 37,1% imalo je masivno krvarenje (više od 1500 ml) koje je zahtijevalo uklanjanje maternice. To je zbog činjenice da se s godinama dodaju razne ekstragenitalne bolesti, opterećena porodnička i ginekološka anamneza, a kako se paritet porođaja povećava, razvijaju se morfološki poremećaji u miometriju (distrofične promjene u mišićnim vlaknima, njihova zamjena vezivnim tkivom, zadebljanje i skleroza stijenki krvnih žila).

Kao što je već naglašeno, postporođajno hipotonično krvarenje glavni je uzrok smrtnosti majki u suvremenom porodništvo. Mlade žene umiru uglavnom zbog razvoja nepovratnih promjena u vitalnim organima, akutne posthemoragijske anemije i teških gnojno-septičkih komplikacija u pozadini masivnog gubitka krvi.

Pojava nekontroliranog krvarenja opasnog po život češće je povezana s nedostatcima u kontroli krvarenja, odnosno zakašnjelom i nedovoljnom transfuzijom krvi, produljenom konzervativnom kontrolom i posljedično odgođenom operacijom odstranjivanja maternice, što dovodi do povećanja trajanje operacije i količina izgubljene krvi .

Prema našim podacima, od 1000 žena s hipotoničnim krvarenjem, umrlo je 67.

Detaljnom stručnom analizom premorbidne pozadine, tijeka, vođenja trudnoće i porođaja, otkrivena je priroda terapijskih mjera za suzbijanje hipotoničnog krvarenja. tipične greške ustrajno ponavljati u slučajevima s nepovoljnim ishodom.

Skreće se pozornost na činjenicu da žene ne umiru zbog nedostatka medicinske skrbi, već zbog njezine nepravodobnosti, neadekvatnosti volumena gubitka krvi, kao posljedica nesustavnog pristupa, višekratne upotrebe metoda zaustavljanja krvarenja koje su neučinkovite u veliki gubitak krvi itd.

Većina rodilja koje su izgubile i do 600 ml krvi koristile su različite metode za zaustavljanje krvarenja.

U skupini s gubitkom krvi od 601-1500 ml, pozornost privlači nedovoljan arsenal poduzetih mjera i metoda za zaustavljanje krvarenja, posebno stezanje, šivanje stražnje usne cerviksa itd.

S gubitkom krvi većim od 1500 ml, među metodama zaustavljanja krvarenja prevladavaju ekstirpacija i amputacija maternice, a refleksne i mehaničke metode zaustavljanja krvarenja, koje su se često koristile kod ovih puerpera, pokazale su se neučinkovitima zbog zakašnjele primjene.

Osim toga, u 6 slučajeva došlo je do kiretaže postporođajne maternice s masivnim krvarenjem.

Uz dugu konzervativnu borbu, pokušaje zaustavljanja krvarenja bez operacije, zabilježeno je dugo trajanje samih operacija histerektomije. Dakle, samo u 10% slučajeva operacija je trajala 1 sat, u 37% - do 2 sata, u ostatku - od 2 do 7 sati.

Dakle, vremenski čimbenik u borbi protiv krvarenja gubi se kao rezultat dugotrajne uporabe konzervativnih metoda, ponovljene uporabe neučinkovitih metoda, osobito u pozadini masivnog gubitka krvi, tijekom većine kirurških intervencija. Nedostatak sustavnog pristupa, adekvatne nadoknade gubitka krvi dovodi do smrtonosnog ishoda koji se mogao spriječiti.

Korelacionom analizom potvrđeni su sljedeći čimbenici mortaliteta u postporođajnom hipotoničnom krvarenju: nenadoknađeni gubitak krvi na vrijeme; zakašnjela histerektomija kršenje tehnike operacije (dugotrajna operacija, ozljeda mokraćovoda, Mjehur); prisutnost kombiniranog oblika kasne toksikoze.

Zanimljivi su rezultati patoanatomske studije 65 odstranjene maternice zbog postporođajnog hipotoničnog krvarenja.

U gotovo svim slučajevima zabilježene su manifestacije akutne anemije nakon masivnog gubitka krvi, koje su karakterizirale bljedilo, tupost mišića maternice, prisutnost oštro proširenih zjapećih krvnih žila, odsutnost krvnih stanica u njima ili prisutnost leukocita. nakupine zbog preraspodjele krvi.

U značajnom broju preparata (47,7%) dijagnosticirano je patološko urastanje resica posteljice. Istovremeno su među mišićnim vlaknima pronađene korionske resice prekrivene sincicijskim epitelom i pojedinačne stanice korionskog epitela. Kao odgovor na uvođenje horionskih elemenata koji su strani mišićnom tkivu, dolazi do limfocitne infiltracije u sloju vezivnog tkiva.

Pojave korionamnionitisa ili endomiometritisa tijekom poroda, koje se nalaze u 33% slučajeva, izrazito nepovoljno utječu na kontraktilnost maternice. Među netočno lociranim slojevima mišićnih vlakana u edematoznom vezivnom tkivu bilježi se obilna limfocitna infiltracija.

U 12 preparata pronađeni su elementi hemoragijske impregnacije miometrija - formiranje maternice Kuvelera. Analiza tijeka poroda ujedno je otkrila traumatično vođenje poroda: produljena porođajna stimulacija, ponovljeni ručni ulazak u postporođajnu maternicu, intenzivna masaža "maternice na šaci". Među mišićnim vlaknima otkriven je veliki broj eritrocita, što smanjuje kontraktilnost miometrija.

U 9 preparata utvrđena je prisutnost višestrukih mikrosuza stijenke maternice. Kombinacija ozljede organa s impregnacijom doprinosi razvoju krvarenja.

Dakle, u velikoj većini slučajeva hipotenzija maternice je funkcionalne prirode, krvarenje se može zaustaviti uz pomoć lijekova ili refleksnih metoda. Međutim, često je inferiorna kontraktilna funkcija maternice posljedica morfoloških poremećaja mišića maternice; zauzvrat, potonji je nastao kao rezultat prenesenih upalnih procesa, patološkog tijeka ove trudnoće, iracionalnog, traumatskog upravljanja porodom. I samo u nekoliko slučajeva hipotonično krvarenje se razvilo u pozadini organskih bolesti maternice - višestruki miomi, opsežna endometrioza.

Uz neučinkovitost konzervativnih metoda zaustavljanja krvarenja, mogući uzrok može biti istinsko urastanje posteljice ili suze miometrija, simulirajući hipotonično krvarenje. U takvim slučajevima potrebno je pravovremeno napustiti konzervativne metode borbe i prijeći na jedinu ispravnu metodu zaustavljanja krvarenja u ovoj patologiji - uklanjanje maternice.

Aktualna pitanja opstetričke patologije. Sidorova I. S., Shevchenko T. K., 1991

Višeplodna trudnoća je trudnoća u kojoj se u tijelu žene razvijaju dva ili više fetusa.

Rođenje dvoje ili više djece naziva se višestruko rođenje.

EPIDEMIOLOGIJA

Učestalost višeplodne trudnoće u većini europskih zemalja kreće se od 0,7 do 1,5%. Rašireno uvođenje potpomognutih reproduktivnih tehnologija dovelo je do promjene omjera spontanih i inducirana višeplodna trudnoća: 70 i 30% u 80-ima naspram 50 i 50% u kasnim 90-ima.

Glavni čimbenici koji doprinose višeplodnoj trudnoći su: dob majke iznad 30-35 godina, nasljedni faktor (s majčine strane), visok paritet, anomalije u razvoju maternice (udvostručavanje), početak trudnoća odmah nakon prestanka uporabe oralnih kontraceptiva, u pozadini korištenja sredstava za poticanje ovulacije, IVF-om.

Prevencija višeplodne trudnoće moguća je samo uz korištenje potpomognutih reproduktivnih tehnologija i je ograničiti broj prenesenih embrija.

KLASIFIKACIJA

Ovisno o broju fetusa u višeplodnoj trudnoći, govore o blizancima, trojkama, četvorkama itd.

Postoje dvije vrste blizanaca: dvojajčani (dizigotni) i jednojajčani (monozigotni). Djeca rođena iz blizanci se zovu "blizanci" (u stranoj literaturi - "bratski" ili "neidentični"), a djeca iz god. identični blizanci - blizanci (u stranoj literaturi - "identični"). "Blizanci" mogu biti jedno ili i različitog spola, dok su "blizanci" samo istospolni.

Blizanci su rezultat oplodnje dvije jajne stanice, koje obično sazrijevaju u isto vrijeme. tijekom jednog ovulatornog ciklusa u jednom i u oba jajnika.

U literaturi se opisuju slučajevi "superfetacije" (interval između oplodnje dva jajašca je više od jednog menstrualnog ciklusa) i "superfekundacija" (oplodnja jajašca se događa unutar jednog ovulacijski ciklus, ali kao posljedica raznih spolnih činova). S dizigotnim blizancima u svakom embriju/fetusu formira se njihova vlastita posteljica, a svaka od njih je okružena svojom amnionskom i korionskom membranom, tako se interfetalni septum sastoji od četiri sloja. Takvi blizanci se zovu bichorial biamniotic. Učestalost blizanaca (među blizancima) je 70%.

U jednojajčanih blizanaca, jedno jaje je oplođeno. Broj formiranja posteljice kod ove vrste blizanaca ovisi o razdoblju diobe jednog oplođenog jajašca (slika 211). Ako se podjela dogodi unutar prva tri dana nakon oplodnje (do stadija morule), zatim dva embrija, dva amniona, dva korion/posteljica. Interfetalni septum, kao i kod bratskih blizanaca, sastoji se od četiri sloja. Takav identični blizanci nazivaju se i bihorionski biamnionski blizanci.

Riža. 21-1 (prikaz, stručni). Vrste placentacije u višeplodnoj trudnoći. a - bihorionski biamnionski blizanci; b - monohorionski biamnionski blizanci; c - monohorionski monoamnionski blizanci

Kada se podjela jajeta dogodi unutar 3-8 dana nakon oplodnje (u fazi blastociste), tada formiraju se dva embrija, dva amniona, ali jedan korion/posteljica. Interfetalni septum se sastoji od dva sloja amniona. Ova vrsta jednojajčanih blizanaca naziva se monohorionski biamniotski.

Kada se jaje podijeli u intervalu od 8-13 dana nakon oplodnje, formiraju se jedan korion i dva embrija, okružen jednom amnionskom membranom, odnosno nema interfetalnog septuma. Takav identičan blizanci se nazivaju monohorionski monoamniotski.

Rezultat podjele oplođenog jajašca kasnije (nakon 13. dana), kada je već formirano embrionalni diskovi – spojeni blizanci.

Dakle, i bratski i jednojajčani blizanci mogu biti bikorijski, dok monohorion - samo monozigotan. Pregled posteljice/posteljice i interfetalnih membrana nakon rođenja ne omogućuje uvijek točno utvrđivanje zigotnosti. U prisutnosti četiri interfetalne membrane (što je moguće i kod jednostrukih i kod dizigotnih blizanaca) samo različit spol djece jasno ukazuje na dizigotnost. U isto vrijeme prisutnost dviju interfetalnih membrana jasno ukazuje na monozigotne blizance.

Kod istospolne djece, zigotnost se može utvrditi dodatnim krvnim testom (uključujući HLA- tipizacija) ili pregled biopsija kože djece.

DIJAGNOSTIKA

Prije uvođenja ultrazvuka u opstetričku praksu, dijagnoza višeplodne trudnoće često se postavljala u kasnijim terminima ili čak tijekom poroda.

Moguće je sugerirati prisutnost višeplodne trudnoće u bolesnica kod kojih veličina maternice premašuje gestacijsku normu i tijekom vaginalnog pregleda (u ranim fazama) i tijekom vanjskog opstetričkog pregleda (u kasnijim fazama). U drugoj polovici trudnoće ponekad je moguće puno palpirati male dijelove voće i dva (ili više) velika balotačka dijela (glavice voća). Auskultatorni znakovi višeplodne trudnoće su srčani tonovi fetusa koji se čuju u različitim dijelovima maternice. Srčana aktivnost fetusa u višeplodnoj trudnoći može se istovremeno bilježiti pomoću posebnih srčanih monitora za blizance (opremljenih s dva senzora).

Temelj za dijagnozu višeplodne trudnoće u suvremenom porodstvu je ultrazvuk. Ultrazvučna dijagnoza višeplodne trudnoće moguća je od ranih datuma trudnoće (4-5 tjedana) i temelji se na vizualizaciji nekoliko fetalnih jajašaca i embrija u šupljini maternice.

Za razvoj ispravne taktike vođenja trudnoće i poroda s višeplodnom trudnoćom, od presudne je važnosti rano (u prvom tromjesečju) određivanje korioniciteta (broja posteljice).

Korionitet (a ne zigozitet) određuje tijek trudnoće, njezine ishode, perinatalni morbiditet i PS. Najnepovoljnija u pogledu perinatalnih komplikacija je monohorionska višeplodna trudnoća, koja se opaža u 65% slučajeva jednojajčanih blizanaca. PS u monohorionskih blizanaca, bez obzira na zigositet, je 3-4 puta veći nego u bikorijskih blizanaca.

Prisutnost dvije odvojeno smještene posteljice, debeli interfetalni septum (više od 2 mm) služe kao pouzdan kriterij za bikorijske blizance. Kada se identificira jedna "placentarna masa", potrebno je razlikovati "jednostruku posteljicu" (monohorijski blizanci) od dvije spojene (bikorijski blizanci).

Prisutnost specifičnih ultrazvučnih kriterija: T i l znakova koji se formiraju na bazi interfetalnog septuma, s visokim stupnjem sigurnosti, omogućuju dijagnozu mono ili bikorijskih blizanaca.

Otkrivanje l znaka ultrazvukom u bilo kojoj gestacijskoj dobi ukazuje na bihorijalni tip placentacije (slika 212),

Znak T označava monohorionitet. Treba imati na umu da nakon 16 tjedana trudnoće znak l postaje manje dostupan za istraživanje.

Riža. 21-2 (prikaz, stručni). Ultrazvučni kriteriji korionosti (a - λ-znak, b - T-znak).

U kasnijim fazama trudnoće (II-III trimestri) točna dijagnoza korioniciteta moguća je samo ako postoje dvije odvojeno smještene posteljice. U prisutnosti jedne placentne mase (jedna posteljica ili spojene posteljice), ultrazvuk često predijagnostikuje monohorionski tip placente.

Također je potrebno provesti komparativnu ultrazvučnu fetometriju počevši od ranih faza kako bi se predvidio IGR u kasnijoj trudnoći. Prema ultrazvučnoj fetometriji u višeplodnoj trudnoći izoliran je fiziološki razvoj oba fetusa; disociran (diskordantan) razvoj ploda (razlika u težini od 20% ili više); usporavanje rasta oba fetusa.

Uz fetometriju, kao u jednoplodnoj trudnoći, pozornost treba posvetiti procjeni strukture i stupnja zrelosti posteljice/posteljice, količini OM u oba amniona. S obzirom da se često opažaju višeplodne trudnoće pričvršćivanje školjke pupkovine i drugih anomalija njezina razvoja, potrebno je istražiti mjesta gdje pupkovine izlaze iz fetalne površine posteljice/posteljice.

Posebna se pozornost posvećuje procjeni anatomije fetusa kako bi se isključile kongenitalne malformacije, a kod monoamnionskih blizanaca i sijamski blizanci.

S obzirom na neučinkovitost biokemijskog prenatalnog probira u višeplodnoj trudnoći (više razine AFP, bhCG, PL, estriola u usporedbi s jednoplodnom trudnoćom), od posebne je važnosti identifikacija ultrazvučnih markera razvojnih malformacija, uključujući proučavanje okovratnog prostora u fetusa. Prisutnost edema ovratnika kod jednog od fetusa s identičnim blizancima ne može se smatrati apsolutnim pokazateljem visokog rizika od kromosomske patologije, jer može biti jedan od ranih ehografskih znakova teškog oblika fetofetalnog transfuzijskog sindroma (FFTS) .

Jedna od važnih točaka za odabir optimalne taktike porođaja u višeplodnoj trudnoći je određivanje položaja i prezentacije fetusa do kraja trudnoće. Najčešće su oba fetusa u uzdužnom položaju (80%): glava-glava, zdjelica-zdjelica, glava-zdjelica, zdjelica-glava. Manje su uobičajene sljedeće opcije za položaj fetusa: jedna u uzdužnom položaju, druga - u poprečnom; oba su poprečna.

Za procjenu stanja fetusa u višeplodnim trudnoćama koriste se općeprihvaćene metode funkcionalne dijagnostike: CTG, doplerometrija krvotoka u žilama sustava majka-placenta-fetal.

TIJEK VIŠEplodne trudnoće

Višeplodna trudnoća ozbiljan je test za žensko tijelo: kardiovaskularni sustav, pluća, jetra, bubrezi i drugi organi rade pod velikim stresom. Materni morbiditet i MS u višeplodnim trudnoćama povećavaju se 3-7 puta u usporedbi s jednoplodnim; što je veći red višeplodne trudnoće, veći je rizik od komplikacija kod majke.

U žena s kombiniranim somatskim bolestima, njihovo pogoršanje bilježi se u gotovo 100% slučajeva. Učestalost preeklampsije u žena s višeplodnom trudnoćom doseže 45%. U višeplodnoj trudnoći preeklampsija se u pravilu javlja ranije i teža je nego u jednoplodnoj trudnoći, što se objašnjava povećanjem volumena placentne mase („hiperplacentarna bolest“).

U značajnog broja trudnica s blizancima zbog prekomjernog povećanja intravaskularnog volumena nastaju AH i edemi, te se pogrešno klasificiraju kao trudnice s preeklampsijom. U takvim slučajevima, brzina glomerularne filtracije je povećana, proteinurija je mala ili je nema, a smanjenje Ht vrijednosti tijekom vremena ukazuje na povećani volumen plazme. Ove trudnice doživljavaju značajno poboljšanje uz mirovanje u krevetu.

Anemija, koja ima incidenciju od 50-100% u trudnica s blizancima, smatra se „uobičajenom“ komplikacijom, koja je povezana s povećanjem intravaskularnog volumena. Budući da je njegov glavni element povećanje volumena plazme (u većoj mjeri nego kod jednoplodne trudnoće), in krajnji rezultat primijetiti smanjenje razine Ht i Hb, osobito u drugom tromjesečju trudnoće; fiziološka anemija u višeplodnoj trudnoći je izraženija. Značajno povećanje eritropoeze tijekom blizanačke trudnoće može iscrpiti ograničene zalihe željeza u nekih pacijentica i igrati ulogu pokretača u razvoju anemije zbog nedostatka željeza. Najbolji način, koji omogućuje razlikovanje fiziološke hidremije od prave anemije s nedostatkom željeza tijekom trudnoće s blizancima, je studija razmaza krvi.

Tijek višeplodnih trudnoća često je kompliciran zastojem u rastu jednog od fetusa čija je učestalost 10 puta veća od one u jednoplodne trudnoće i iznosi 34% odnosno 23% kod monohorionskih blizanaca, odnosno 23%. Izraženija ovisnost o vrsti placentacije, učestalosti zastoja u rastu oba fetusa: 7,5% za monohorionske i 1,7% za bihorijske blizance.

Jedna od najčešćih komplikacija višeplodne trudnoće je prijevremeni porod, koji može biti posljedica prenatezanja maternice. Štoviše, što je više fetusa, to se češće opaža prijevremeni porod. Dakle, s blizancima, porod se u pravilu događa u 36-37 tjedana, s trojkama - u 33,5 tjedana, s četvorkama - u 31. tjednu.

VOĐENJE VIŠESTRUČNE TRUDNOĆE

Pacijentice s višestrukom trudnoćom trebaju posjećivati antenatalnu ambulantu češće nego s jednoplodnom: 2 puta mjesečno do 28. tjedna (kada izdaju invalidninu za trudnoću i porod), nakon 28 tjedana - jednom u 7-10 dana. Tijekom trudnoće bolesnica treba tri puta posjetiti terapeuta.

S obzirom na povećanu potrebu za kalorijama, proteinima, mineralima, vitaminima tijekom višeplodne trudnoće, posebnu pozornost treba posvetiti pitanjima cjelovite uravnotežene prehrane trudnice. Optimalno za višeplodnu trudnoću, za razliku od jednoplodne trudnoće, ukupno povećanje od 20-22 kg.

Trudnicama s višestrukom trudnoćom od 16-20 tjedana propisana je antianemična terapija (oralni unos lijekova koji sadrže željezo u dozi od 60-100 mg / dan i folne kiseline - 1 mg / dan tijekom tri mjeseca).

Za prevenciju prijevremeni porod trudnicama s višestrukom trudnoćom preporuča se ograničiti tjelesnu aktivnost, povećati trajanje dnevnog odmora (tri puta po 1-2 sata). Proširite naznake za izdavanje bolovanje.

Za predviđanje prijevremenog poroda potrebno je ispitati stanje cerviksa. U ovom slučaju transvaginalna cervikografija služi kao metoda izbora, koja omogućuje, osim procjene duljine cerviksa, utvrđivanje stanja unutarnjeg zrna, što je nemoguće ručnim pregledom (Sl. 213). Gestacijski periodi od 22-24 do 25-27 tjedana su "kritični" za trudnice s višeplodnim trudnoćama u odnosu na rizik od prijevremenog poroda. S duljinom cerviksa od £ 34 mm u 22-24 tjedna povećava se rizik od prijevremenog poroda do 36 tjedana; kriterij rizika za prijevremeni porod u 32-35 tjedana je duljina cerviksa 27 mm, a kriterij rizika za "rani" prijevremeni porod (prije 32 tjedna) je 19 mm.

Riža. 21-3 (prikaz, stručni). Trudnoća 30 tjedana, blizanci, oštro skraćeni cerviks s prijetnjom prijevremenog poroda (ehogram).

Za rana dijagnoza FGR zahtijeva pažljiv dinamički ultrazvučni nadzor.

Kako bi se razvila taktika vođenja trudnoće i porođaja, osim fetometrije, kod višeplodne trudnoće, kao i kod jednoplodne trudnoće, procjena stanja fetusa (CTG, dopler protok krvi u sustavu majka-posteljica-fetus, biofizički profil) od velike je važnosti. Određivanje količine OM (visoke i niske vode) u oba amniona je od velike važnosti.

SPECIFIČNE KOMPLIKACIJE VIŠE TRUDNOĆE. TAKTIKA

U višeplodnoj trudnoći moguć je razvoj specifičnih komplikacija koje nisu tipične za jednoplodnu trudnoću: SFFH, reverzna arterijska perfuzija, intrauterina smrt jednog od fetusa, kongenitalne malformacije jednog od fetusa, sijamski blizanci, kromosomska patologija jednog od fetusa. fetusa.
SFFG, koji je prvi opisao Schatz 1982., komplicira tijek 5-25% višeplodnih, identičnih trudnoća. PS u SFFH doseže 60–100% slučajeva.

SFFG (njegov morfološki supstrat anastomozira žile između dva fetalna cirkulacijska sustava) je specifična komplikacija za monozigotne blizance s monohorionskom placentacijom, koja se opaža u 63-74% slučajeva identične višeplodne trudnoće. Vjerojatnost pojave anastomoza u monozigotnih blizanaca s bihorionskim tipom placentacije nije veća nego u dizigotnih blizanaca.

SFFH karakteriziraju arteriovenske anastomoze smještene ne na površini, već u debljini posteljice, koje gotovo uvijek prolaze kroz kapilarni sloj kotiledona. Ozbiljnost SFFH (blaga, umjerena, teška) ovisi o stupnju preraspodjele krvi kroz ove anastomoze, koje se razlikuju po veličini, broju i smjeru.

Glavni polazni čimbenik za razvoj SFFH je patologija razvoja posteljice jednog od fetusa, koji postaje donor. Povećanje perifernog otpora placentnog krvotoka dovodi do ranžiranja krvi do drugog primatelja fetusa. Dakle, stanje fetusa donatora je poremećeno kao posljedica hipovolemije zbog gubitka krvi i hipoksije na pozadini placentalne insuficijencije. Fetus primatelj kompenzira povećanje BCC-a poliurijom. Istodobno, povećanje koloidnog osmotskog tlaka dovodi do prekomjernog protoka tekućine iz kreveta majke kroz posteljicu.

Kao rezultat, stanje fetusa primatelja je poremećeno zbog HF zbog hipervolemije.

DIJAGNOSTIKA FETOFETALNOG HEMOTRANSFUZIJSKOG SINDROMA

Tradicionalno, dugi niz godina, dijagnoza SFFH postavlja se retrospektivno u neonatalnom razdoblju na temelju razlike u sadržaju Hb (50 g/l ili više) u perifernoj krvi blizanaca i razlike u težini novorođenčadi (20 % ili više). Međutim, značajna razlika u razini Hb i težini novorođenčadi također je karakteristična za neke bihorionske blizance, pa su se ti pokazatelji posljednjih godina prestali smatrati znakovima SFFH.

Na temelju ultrazvučnih kriterija razvijene su faze SFPG-a (Quintero R. et al, 1999.) koje se u praksi koriste za određivanje taktike vođenja trudnoće:

I stadij: određuje se mjehur fetusa donora;
Faza II: mokraćni mjehur fetusa donora nije određen, stanje krvotoka (u umbilikalnoj arteriji i/ili venskom kanalu) nije kritično;
Faza III: kritično stanje protoka krvi (u umbilikalnoj arteriji i/ili venskom kanalu) u fetusu darivatelja i/ili primatelja;
Stadij IV: vodenica u fetusu primatelja;
V. stadij: antenatalna smrt jednog ili oba fetusa.

Patognomonični ehografski znakovi teške SFFH su: prisutnost velikog mjehura u fetusu primatelja s poliurijom na pozadini teškog polihidramnija i "odsutnost" mokraćnog mjehura u fetusu donora s anurijom, koju karakterizira smanjenje motorička aktivnost u pozadini teške pothranjenosti.

Metoda izbora u liječenju teškog SFFH je laserska koagulacija anastomozirajućih žila posteljice pod ehografskom kontrolom, tzv. sonoendoskopska tehnika. Učinkovitost terapije endoskopskom laserskom koagulacijom za SFFH (rođenje najmanje jednog živog djeteta) je 70%. Ova metoda uključuje transabdominalno umetanje fetoskopa u amnionsku šupljinu fetusa primatelja. Kombinacija ultrazvučnog promatranja i izravnog vizualnog pregleda putem fetoskopa omogućuje pregled korionske ploče duž cijelog interfetalnog septuma, identifikaciju i koagulaciju anastomozirajućih žila. Kirurški zahvat završava drenažom OB do normalizacije njihovog broja. Uz pomoć endoskopske laserske koagulacije moguće je produljiti trudnoću u prosjeku za 14 tjedana, što dovodi do smanjenja intrauterine smrti fetusa s 90 na 29%.

Alternativna taktika za vođenje trudnica s teškim SPPH u nedostatku mogućnosti laserske koagulacije anastomozirajućih žila posteljice je drenaža suvišne količine AF iz amnionske šupljine fetusa primatelja. Ova palijativna metoda liječenja, koja se može višekratno primjenjivati tijekom trudnoće, ne otklanja uzrok SPHF-a, ali pomaže u smanjenju intraamnionskog tlaka, a time i kompresije, u pravilu, ovojnice spojene pupkovine i površinske žile posteljice, što u određenoj mjeri poboljšava stanje i ploda donora i fetusa primatelja. Pozitivnim učincima amniodrenaže treba pripisati i produljenje trudnoće kao posljedicu smanjenja intrauterinog volumena.

Učinkovitost amniodrenaže vođene ultrazvukom je 30–83%. Glavna i najvažnija razlika u perinatalnim ishodima između endoskopske laserske fotokoagulacije i ponovljene amniodrenaže je učestalost neuroloških poremećaja u preživjele djece (5% prema 18-37%).

Intrauterina smrt jednog od fetusa tijekom višeplodne trudnoće može se uočiti u bilo kojoj gestacijskoj dobi, a rezultat toga može biti "smrt" jednog fetalnog jajeta u prvom tromjesečju, što se bilježi u 20% slučajeva, i "papir fetus" u drugom tromjesečju trudnoće. Prosječna incidencija smrti jednog ili oba fetusa u ranoj gestaciji je 5% (2% za jednoplodne trudnoće). Učestalost kasnih (u II i III trimestru trudnoća) intrauterina smrt jednog od fetusa iznosi 0,5–6,8% za blizance i 11,0–17,0% za trojke.

Glavni uzroci kasne intrauterine smrti u monohorionskoj placentaciji su SFFG, a kod bihorionske, IGR i vezivanje pupkovine pupkovine. Istodobno, učestalost intrauterine smrti fetusa u monohorionskih blizanaca je 2 puta veća od one u bikorionskoj višeplodnoj trudnoći.

Ako jedan od fetusa umre u prvom tromjesečju trudnoće, u 24% slučajeva može umrijeti i drugi ili doći do spontanog pobačaja, ali u većini slučajeva možda nema štetnih učinaka na razvoj drugog fetusa.

Smrću jednog od fetusa u II-III tromjesečju trudnoće moguć je prijevremeni prekid trudnoće zbog oslobađanja citokina i PG od strane "mrtve" posteljice. Oštećenje mozga također je ogroman rizik za preživjeli fetus, što je posljedica teške hipotenzije zbog preraspodjele krvi ("krvarenje") iz živog fetusa u fetoplacentarni kompleks preminulog.

Uz intrauterinu smrt jednog od fetusa s bihorionskim blizancima, produljenje trudnoće smatra se optimalnim (slika 214). Kod monohorionskog tipa placentacije jedini način za spašavanje održivog fetusa je CS koji se izvodi što je prije moguće nakon smrti jednog od fetusa, kada još nije došlo do oštećenja mozga preživjelog fetusa. U slučaju intrauterine smrti jednog od fetusa monohorionskih blizanaca u ranijem terminu (prije postizanja vitalnosti), metoda izbora je neposredna okluzija pupkovine mrtvog fetusa.

Riža. 21-4 (prikaz, stručni). Bihorionski blizanac. Antenatalna smrt jednog od fetusa u 22. tjednu.

Liječenje višeplodnih trudnoća koje su neskladne u odnosu na fetalnu CM ovisi o težini defekta, gestacijskoj dobi fetusa u vrijeme postavljanja dijagnoze i, što je najvažnije, vrsti placentacije. Kod bihorionskih blizanaca moguć je selektivni fetocid bolesnog fetusa (intrakardijalna primjena otopine kalijevog klorida pod kontrolom ultrazvuka), međutim, s obzirom na nesigurnost invazivnog postupka, uz apsolutnu smrtnost defekta (npr. anencefalija), također treba razmotriti pitanje očekivanog liječenja kako bi se smanjio rizik zahvata za drugi fetus.

Kod monohorionske placentacije, prisutnost interfetalnih transplacentalnih anastomoza isključuje mogućnost selektivnog fetocida otopinom kalijevog klorida zbog opasnosti da mrtvi fetus prenese živom.

Kod monohorionskih blizanaca koriste se i druge metode fetocida bolesnog fetusa: injekcija čistog alkohola u intraabdominalni dio pupčane arterije, podvezivanje pupkovine tijekom fetoskopije, endoskopska laserska koagulacija, uvođenje trombogene zavojnice pod ehografska kontrola, embolizacija bolesnog fetusa. Optimalna taktika za vođenje monohorionskih blizanaca s neskladom u odnosu na kongenitalne malformacije smatra se okluzija žila pupkovine oboljelog fetusa (Sl. 215).

Riža. 21-5 (prikaz, stručni). Endoskopska okluzija žila pupkovine.

Srasli blizanci su specifična malformacija karakteristična za monohorionsku monoamnionsku trudnoću. Ovo je rijetka patologija, čija je učestalost 1% monohorionskih blizanaca.

Najčešći tipovi fuzije su: torakopagi (fuzija u tom području prsa), omphalopagi (fuzija u pupku i hrskavici xiphoidnog nastavka), craniopagi (fuzija s homolognim dijelovima lubanje), pygopagi i ischiopagi (spoj bočnog i donjeg dijela trtice i križnice), kao i nepotpuna divergencija (bifurkacija samo u jednom dijelu tijela).

Prognoza za sijamske blizance ovisi o mjestu, stupnju sjedinjenja i prisutnosti popratnih malformacija. S tim u vezi, za preciznije utvrđivanje potencijala preživljavanja djece i njihovog odvajanja, osim ultrazvuka, potrebne su i dodatne metode istraživanja poput ehokardiografije i MR.

S intrauterino dijagnosticiranim (u ranim fazama) spojenim blizancima, trudnoća je prekinuta. Uz mogućnost kirurškog odvajanja novorođenčadi i suglasnost majke, u vođenju takve trudnoće odabire se ekcedentno liječenje.

Kromosomska patologija u blizanačkoj trudnoći (u svakom fetusu) opaža se s istom učestalošću kao i u jednoj trudnoći, dok je mogućnost zahvaćanja barem jednog od fetusa udvostručena.

Kod jednojajčanih blizanaca rizik od kromosomske patologije je isti kao i kod jednoplodnih trudnoća, a u većini slučajeva zahvaćena su oba fetusa.

Ako je taktika vođenja trudnica s blizancima s dijagnosticiranom trisomijom oba fetusa jednoznačna - prekid trudnoće, onda je kod diskordantnih fetusa u odnosu na kromosomsku patologiju moguć ili selektivni fetocid zahvaćenog fetusa ili produljenje trudnoće bez ikakvih intervencija. Taktika se u potpunosti temelji na relativnom riziku od selektivnog fetocida, koji može uzrokovati pobačaj, prijevremeni porod i smrt zdravog fetusa. Pitanje produljenja trudnoće uz rađanje svjesno bolesnog djeteta mora se odlučiti uzimajući u obzir želju trudnice i njezine obitelji.

TIJEK I UPRAVLJANJE DOSTAVOM

Tijek porođaja s višeplodnom trudnoćom karakterizira visoka učestalost komplikacija: primarna i sekundarna slabost porođaja, prijevremeni odljev OB, prolaps petlji pupkovine, mali dijelovi fetusa. Jedna od ozbiljnih komplikacija intrapartalnog razdoblja je PONRP prvog ili drugog fetusa. Uzrok odvajanja nakon rođenja prvog fetusa može biti brzo smanjenje volumena maternice i smanjenje intrauterinog tlaka, što je od posebne opasnosti kod monohorionskih blizanaca.

Rijetka (1 na 800 blizanačkih trudnoća), ali teška intrapartalna komplikacija je kolizija fetusa u karličnoj prezentaciji prvog fetusa i cefaličnu prezentaciju drugog. U tom slučaju, glava jednog fetusa prianja uz glavu drugog i oni istovremeno ulaze u ulaz male zdjelice. Kada se blizanci sudare, hitni CS je metoda izbora.

U postporođajnom i ranom postporođajnom razdoblju zbog prenaprezanja maternice moguća su hipotonična krvarenja.

Način poroda za blizance ovisi o prezentaciji fetusa. Optimalna metoda porođaja za cefaličnu/cefaličnu prezentaciju oba fetusa je rođenje kroz prirodni rodni kanal, s poprečnim položajem prvog fetusa - CS. Karlični prikaz prvog fetusa kod prvorotki također je indikacija za CS.

Kod prve prezentacije glave, a kod druge karlične prezentacije, metoda izbora je porod kroz prirodni rodni kanal. Tijekom porođaja moguća je vanjska rotacija drugog fetusa s njegovim prijenosom u prezentaciju glave pod kontrolom ultrazvuka.

Poprečni položaj drugog fetusa trenutno mnogi opstetričari smatraju indikacijom za CS na drugom fetusu, iako uz dovoljnu kvalifikaciju liječnika, kombinirana rotacija drugog fetusa na nozi, nakon čega slijedi njegovo vađenje, nije teško .

Jasno poznavanje vrste placentacije važno je za određivanje taktike vođenja porođaja, budući da kod monohorionskih blizanaca, uz visoku učestalost SFFG, postoji visok rizik od akutne intranatalne transfuzije, koja može biti fatalna za drugi fetus ( teška akutna hipovolemija s naknadnim oštećenjem mozga, anemijom, intranatalnom smrću), stoga se ne može isključiti mogućnost porođaja bolesnika s monohorionskim blizancima CS.

Najveći rizik u odnosu na PS predstavlja porođaj monohorionskih monoamnionskih blizanaca, što zahtijeva posebno pažljivo ultrazvučno praćenje rasta i stanja fetusa i kod kojeg se, osim specifičnih komplikacija svojstvenih monokorionskim blizancima, često opaža torzija pupkovine. .

Optimalna metoda poroda za ovu vrstu višeplodne trudnoće je CS u 33-34 tjedna trudnoće. Kod CS-a, porođaj se također provodi sa sijamskim blizancima (ako je ova komplikacija kasno dijagnosticirana).

Osim toga, indikacijom za planirani CS s blizancima smatra se izražena prekomjerna distenzija maternice zbog velike djece (ukupna težina fetusa 6 kg ili više) ili polihidramnija. U trudnoći s tri ili više fetusa, također je indiciran porođaj CS u 34-35 tjedana.

Prilikom provođenja poroda kroz prirodni rodni kanal potrebno je pažljivo pratiti stanje bolesnice i stalno pratiti srčanu aktivnost oba fetusa. Porod s višeplodnom trudnoćom poželjno je provoditi u položaju rodilje na boku kako bi se izbjegao razvoj sindroma kompresije donje šuplje vene.

Nakon rođenja prvog djeteta rade se vanjski porodnički i vaginalni pregledi radi razjašnjenja opstetričke situacije i položaja drugog fetusa. Također je poželjno provesti ultrazvuk.

Uzdužnim položajem fetusa otvara se fetalni mjehur, polako otpuštajući OB; ubuduće se porođaj provodi kao i obično.

Problem CS tijekom poroda u višeplodnoj trudnoći može se pojaviti i iz drugih razloga: trajna slabost porođaja, prolaps malih dijelova fetusa, petlje pupkovine u cefaličnoj prezentaciji, simptomi akutne hipoksije jednog od fetusa, abrupcija posteljice i drugi.

Tijekom višestrukih poroda, neophodno je spriječiti krvarenje u poslijeporođajnom i postporođajnom razdoblju.

OBUKA PACIJENATA

Svaka bolesnica s višeplodnom trudnoćom treba biti svjesna važnosti cjelovite uravnotežene prehrane (3500 kcal dnevno), a posebnu pozornost treba posvetiti potrebi preventivni prijem preparati željeza.

Bolesnice s višeplodnom trudnoćom trebaju imati na umu da bi ukupno povećanje tjelesne težine tijekom trudnoće trebalo biti najmanje 18-20 kg, dok je povećanje tjelesne težine u prvoj polovici trudnoće (najmanje 10 kg) važno za osiguravanje fiziološkog rasta fetusa.

Sve bolesnice s višeplodnom trudnoćom treba informirati o mogućim komplikacijama, prije svega o pobačaju. Ženi je potrebno objasniti potrebu pridržavanja zaštitnog režima, uključujući smanjenje tjelesne aktivnosti, obvezni dnevni odmor (tri puta po 1-2 sata).

Trudnice s monokorionskim blizancima trebale bi češće raditi preglede, uključujući ultrazvuk, nego one s bikorionskim blizancima kako bi se otkrili rani znakovi FFS-a. Ove bolesnike treba informirati o mogućnosti kirurške korekcije ove komplikacije.

Opstetrička i ginekološka patologija u ICD-10 uglavnom se ogleda u razredima XV "Trudnoća, porođaj i postporođajno razdoblje" (naslovi O00-O99) i XIV "Bolesti genitourinarnog sustava" (naslovi br. 70-77, br. 80- 98). Ali također je uključen u druge razrede, posebice I, II, IV, XVII.

Trudnoća, porođaj, postporođajno razdoblje nisu bolesti, već posebna prolazna stanja zdravlja žene.

Svako od gestacijskih razdoblja može se odvijati u pozadini potpunog zdravlja žene ili na pozadini nove ili već postojeće genitalne ili ekstragenitalne bolesti. Osim toga, tijekom trudnoće mogu se pojaviti patološki procesi koji su svojstveni samo razdoblju trudnoće (na primjer, eklampsija).

Na temelju definicije dijagnoze, može uključivati i stanje tijela i bolest. Koncept prioriteta je bolest, jer će ona imati odlučujući utjecaj na medicinske radnje usmjerene na uklanjanje patološkog procesa. Naravno, u dijagnozi bi se trebala odraziti i pozadina u kojoj se bolest razvila - trudnoća, porođaj, postporođajno razdoblje.

u porodstvu prvo mjesto u dijagnozi je stanje (trudnoća ili porođaj) u kojem se bolesnica nalazi u trenutku pregleda.

1.1. Ako je dijagnoza "Trudnoća", morate navesti gestacijsku dob u tjednima.

1.2. U slučaju dijagnoze: "Porođaj", prije svega je naznačeno što su:

A) Po terminu - hitno (s gestacijskom dobi od 37-42 tjedna), prerano (s gestacijskom dobi od 22 do 36 tjedana i 6 dana), kasno (s gestacijskom dobi od 42 tjedna ili više ako postoje znakovi postzrelost u fetusa). Dijagnoza također uvijek ukazuje na gestacijsku dob u tjednima (na primjer: „Prerano rođenje I u 35. tjednu).

B) Po računu (paritet) - prvi, drugi, treći itd.

II. Drugo mjesto u dijagnozi zauzimaju komplikacije trudnoće ili porođaja po značaju, odnosno po redoslijedu pojavljivanja - prerano pucanje ovojnica, primarna slabost porođaja, akutna hipoksija fetusa itd.

III. Treće mjesto se daje svim popratnim ekstragenitalnim patologijama, što ukazuje na ozbiljnost, stadij bolesti.

V. Ako bolesnica ima anamnezu medicinskih pobačaja, spontanih pobačaja, ginekoloških bolesti (upala privjesaka maternice, menstrualne nepravilnosti, upalni procesi maternice specifične i nespecifične etiologije), dijagnoza se skraćuje: OAA - otežana opstetrička anamneza, SOAA - čisto otežana opstetrička anamneza (ako postoji anamneza antenatalne ili intranatalne smrti fetusa), ili AGA - opterećena ginekološka anamneza.

Prilikom formuliranja kliničke dijagnoze u ginekologiji sve bolesti su naznačene po važnosti za bolesnicu u vrijeme liječenja patologije koja uzrokuje najveće pritužbe i opasnost za njezino zdravlje. Glavna bolest je rangirana I, komplikacije osnovne bolesti su u rangu II, a popratne bolesti su u rangu III. Nakon toga slijede terapijske i dijagnostičke intervencije, ako su poduzete.

Osnovna bolest je ona koja je sama po sebi ili svojom komplikacijom bila razlog traženja liječničke pomoći, razlog hospitalizacije ili je dovela do smrti. Indiciran je u dijagnozi u obliku specifičnog nosološkog oblika i ne zamjenjuje se sindromom ili nabrajanjem simptoma, ako nisu uključeni u klasifikaciju.

Prilikom postavljanja dijagnoze temeljna bolest je što je moguće detaljnija. Za to su etiološke, patogenetske, funkcionalne i morfološke komponente povezane s nozološkom jedinicom.

Komplikacije osnovne bolesti - patološki procesi i stanja koja su patogenetski povezana s osnovnom bolešću, ali tvore kliničke sindrome koji se kvalitativno razlikuju od njezinih glavnih manifestacija, anatomskih i funkcionalnih promjena. Oni se unose u dijagnozu u slijedu koji odražava njihov odnos s osnovnom bolešću.

Popratne bolesti - bolesti koje bolesnik ima, a nisu etiološki, patogenetski povezane s osnovnom bolešću i imaju drugačiju nomenklaturu rubrifikaciju. Prilikom njihove registracije, kao i uz osnovnu bolest, navedene su glavne morfološke manifestacije i otkrivene komplikacije.

Kirurške metode liječenja i posebne dijagnostičke metode - kirurški zahvati i drugi medicinski dijagnostički zahvati koji se poduzimaju u vezi s osnovnom bolešću ili njezinim komplikacijama. Oni su također uključeni u dijagnozu, zabilježenu nakon "komorbiditeta" s datumom operacije. Ako je bilo nekoliko operacija, one su označene kronološkim redom.

UDK 618. 162. K 44

OSOBITOST TIJEKA TRUDNOĆE I DJETETA KOD MLADIH NUKLEARNIH ŽENA

Mlade prvorotke su pod visokim rizikom. Za 2006-2008 u perinatalnom centru Belgorodske regionalne kliničke bolnice sv. Joasafa bilo je 11556 rođenih. Od toga, porođaj u mladih prvorotki - u 415 žena, što je 3,6%. Prvorotkinja je bilo 382 (92,1%) i 33 (7,9%) višerotkinja. Tijek trudnoće u 399 (96%) žena tekao je s raznim komplikacijama. Porod se spontano riješio u 339 (81,7%) žena, a carskim rezom u 76 (18,3%) žena. Komplikacije tijekom poroda dogodile su se u 390 (94%) žena. Postporođajno razdoblje u 18 žena komplicirano je subinvolucijom maternice, postporođajnim endometritisom i lohiometrijom. Učestalost porođaja mladih prvorotki u regiji Belgorod iznosila je 3,6%. Tijek trudnoće i poroda obilježen je visokim postotkom komplikacija (96% i 94%).

Ključne riječi: trudnoća, porod, mladi prvorotki.

Uvod. Mlade nerođene žene su pod visokim rizikom. Tijek trudnoće i poroda karakterizira visok postotak majčinih i perinatalnih komplikacija. U dostupnoj literaturi malo je podataka o tijeku trudnoće i poroda kod mladih prvorotkinja.

Svrha studije. Proučiti značajke tijeka trudnoće i porođaja kod mladih prvorotkinja u regiji Belgorod.

Materijal i metode. Za razdoblje od 2006. do 2008. godine izvršena je analiza medicinske dokumentacije u Perinatalnom centru Belgorodske regionalne kliničke bolnice sv. Joasafa.

Rezultati i rasprava. Tijekom tri godine u Perinatalnom centru Belgorodske regionalne kliničke bolnice Svetog Joasafa obavljeno je 11.556 poroda. Od toga je bilo 415 mladih prvorotki, što je 3,6% slučajeva. Velika većina žena bila je iz ruralnih područja 307 (74%) i urbanih - 108 (26,0%).

Po dobi su raspoređeni na sljedeći način: mlađi od 14 godina - 5 (1,2%), 15 godina - 25 (6,0%), 16 godina - 77 (18,5%), 17 godina - 128 (30,8%) % ) i 18 godina - 180 (43,3%) osoba. Po društveni status bilo je 220 domaćica (53,0%), zaposlenih - 86 (20,7%), studenata (strukovne škole, liceji, fakulteti, fakulteti) - 76 (18,3%) i studenti Srednja škola- 33 (7,9%) žene.

Početna dolazak u antenatalnu ambulantu do 12 tjedana bio je 53%, kasni - 47% i 27 (6,5%) žena uopće nije bilo promatrano u antenatalnoj ambulanti.

Paritet trudnoća i poroda prikazan je u tablici. jedan.

stol 1

Paritet trudnoća i porođaja u mladih prvorotkinja prema Perinatalnom centru Belgorodske regionalne kliničke bolnice Sv. Joasafa za 2006.-2008. (aps. brojevi)

Trudnoća Porod

I - 350 (84,3%) I - 382 (92,1%)

II - 56 (13,5%) II - 29 (7%)

III - 7 (1,7%) III - 4 (0,9%)

M.F. Kiselevich1 V.m. Kiselevich2

Belgorod

država

sveučilište

2MUZ "Gradska klinička bolnica br. 1", Belgorod

e-mail: [email protected]

Iz tablice. 1 može se vidjeti da je bilo 350 (84,3%) prvorođenih i 65 (15,7%) žena u ponovljenim trudnoćama. Prvorotkinje je bilo 382 (92,1%), a višerotkinje - 33 (7,9%) žene.

U anamnezi 38 (91,5%) žena imalo je kronični pijelonefritis u remisiji, 18 (4,3%) - kratkovidnost, 9 (2,1%) - hidronefrozu bubrega, 6 (1,4%) - epilepsiju, 20 (4,8%) - hipertenzivnu neurocirkulaciju distonija, 15 (3,6%) - kandidomatoza, 9 (2,1%) - kardiovaskularna hipertenzija, 7 (1,6%) - pretilost, 7 (1,6%) - difuzna gušavost i 6 (1,4%) - sifilis.

U većine ispitanih žena trudnoća je tekla s raznim komplikacijama koje su prikazane u tablici. 2.

tablica 2

Komplikacije tijekom trudnoće kod mladih prvorotki prema podacima Perinatalnog centra Belgorodske regionalne kliničke bolnice Sv. Joasaf za 2006.-2008. (aps. brojevi)

Naziv bolesti 2006 2007 2008 Ukupno

Anemija trudnica 1-111 st. 41 47 48 136

Kasna preeklampsija 28 30 30 88

Edem trudnica 31 26 30 87

Gestacijski pijelonefritis 10 9 10 29

Polihidramnij 6 8 9 23

Veliki plod 4 5 6 15

Niska voda 4 4 5 13

Karlična prezentacija 1 4 3 8

UKUPNO 125 133 141 399

Iz tablice. 2 pokazuje da je tijek trudnoće u 136 (32,7%) bio kompliciran anemijom, u 88 (21,2%) - teškom preeklampsijom, u 876 (21,1%) - edemom, u 29 (6,9%) - gestacijskim pijelonefritisom, 23 (5,5%) %) - polihidramnij, 15 (3,6%) - veliki fetus, 13 (3,1%) - uska zdjelica i 8 (1,9%) - karlična prezentacija . Osim toga, većina trudnica bolovala je od spolno prenosivih bolesti: klamidije (109-26,2%), kandidoznog kolpita (37-8,9%), bakterijske vaginoze (24-5,7%), mikoplazmoze (21-5,0%), ureaplazmoze ( 17-4,0%), trichomonas colpitis (13-3,1%). Tako su komplikacije tijekom trudnoće uočene u 399 (96,1%) žena, a spolno prenosive bolesti - u 199 (48%).

Terminski porod dogodio se u 380 (91,5%) žena, prijevremeni - u 34 (8,1%) i kasni - u 1 (0,4%) žena. 339 (81,6%) žena rodilo je prirodnim porođajnim kanalom, a 76 (18,3%) carskim rezom. U 2 (0,4%) slučaja uočeni su monohorionski blizanci, a u 7 (1,6%) slučajeva uočena je antenatalna fetalna smrt.

Tijekom poroda zabilježene su različite komplikacije koje su prikazane u tablici 3. Iz tablice 3. vidljivo je da je u porodu najčešće kronična fetoplacentna insuficijencija (CFPI) (98-23,6%), kronična intrauterina fetalna hipoksija (CVHP) ( 83- 20,0%), prijevremeno pucanje amnionske tekućine (44-10,6%), epiziotomija (15-3,6%) i klinički uska zdjelica (15-3,6%). Tako su komplikacije u porodu uočene u 390 (94,0%) slučajeva.

Ukupno je rođeno 417 djece, od čega je 410 (98,7%) živo rođeno, a 7 (1,6%) mrtvorođeno. Sva mrtvorođenčad umrla su antenatalno prije poroda.

Prema spolu rođeno je 218 dječaka (52,6%) i 197 djevojčica (47,4%). Imali su tjelesnu težinu pri rođenju: prije 2000 - 18 (4,3%), od 2001-2500 - 47 (11,3%), od 2501-3000 g -100 (24,0%), od 3001-3500 - 144 (34,6%) , od 3501-4000 g - 83 (34,4%) i preko 4000 g - 23 (5,5%) novorođenčadi. Tako se većina djece pri rođenju kretala od 3001-3500 g (144 - 34,6%).

Tablica 3

Komplikacije u porodu kod mladih prvorotki prema podacima Perinatalnog centra Belgorodske regionalne kliničke bolnice Sv. Joasaf za 2006.-2008. (aps. brojevi)

Naziv komplikacija 2006. 2007. 2008. Ukupno

HFPN 31 32 35 98

CVGP 25 26 32 83

Prijevremeno ispuštanje vode 15 13 16 44

Ranije izlijevanje voda 8 8 9 25

Epiziotomija 10 12 13 32

Ruptura vrata maternice 9 10 13 32

Teška preeklampsija 6 8 12 26

Ručno odvajanje posteljice 7 8 9 24

Dugo bezvodno razdoblje 6 6 6 18

Ručna revizija maternice 5 5 6 16

Perineotomija 4 4 7 15

Klinički uska zdjelica 3 6 6 15

UKUPNO 116 125 149 390

Rast novorođenčadi pri rođenju do 40 cm imalo je 6 (1,4%) djece, od 41-45 cm - 23 (5,5%), od 46-50 cm - 121 (29,1%), od 51-55 cm - 248 ( 59,7%) i preko 56 cm - 17 (4,0%). Tako je velika većina djece pri rođenju imala visinu od 51-55 cm (248 - 59,7%). 7 (1,6%) imalo je Apgar ocjenu 0 bodova, 12 (2,9%) od 0-3 boda, 27 (6,5%) od 4-6 bodova, 27 (6,5%) od 6-7 bodova 104 (25,0%) , od 7-8 bodova - 265 (63,8%). Postporođajno razdoblje u većine žena proteklo je zadovoljavajuće, a samo u 18 (4,3%) žena komplicirano je postporođajnim endometritisom, subinvolucijom maternice, egzacerbacijom kroničnog endometritisa i lohimetrima. Dakle, tijek trudnoće i porođaja kod mladih prvorotkinja karakterizirao je visok postotak komplikacija.

1. Učestalost porođaja kod mladih nerođenih žena u regiji Belgorod je 3,6%.

2. Tijek trudnoće i porođaja mladih prvorotkinje karakteriziran je visokim postotkom komplikacija (96% odnosno 94%).

Književnost

1. Abramchenko V.V., Shabalov N.P. Klinička perinatologija / V.V. Abramchenko, N.P. Šabalov. - Petrozavodsk: Izdavačka kuća Intel Tech, 2004. - 242 str.

2. Aktualna pitanja porodništva, ginekologije i reprodukcije / ur. E.V. Ko-khanevich - M .: "Triada-X", 2006. - 480 str.

3. Strizhakov A.N. Gubitak trudnoće / A.N. Strizhakov, I.V. Ignatenko. - M.: MIA, 2007. - 224 str.

4. Chernukha E.A. Generički blok / E.A. Chernukha. - M.: "Triada-X", 2003. - 710 str.

5. Tskhai V.B. Perinatalno porodništvo: udžbenik. dodatak / V.B. Tskhai. - M: Phoenix, 2007. - 512 str.

ZNAČAJKE STRUJE TRUDNOĆE I ROĐENJA DJETETA U MLADIH

M.F. Kiselevich1 V.M. Kiselevich2

2Općinska zdravstvena ustanova "Klinička bolnica № 1", Belgorod

e-mall: [email protected]

Mladi primapara zabrinuti su za visok stupanj "rizika". Za 2006-2008 u perinatalnom centru Belgorodske regionalne kliničke bolnice prelata Loasafe bilo je 11556 vrsta (porođaja). Od njih, porođaj kod mladih primapara kod 415 žena što čini 3,6%. Primapara je bilo 382 (92,1%), a multipara - 33 (7,9%) žena. Tijek trudnoće kod 399 (96%) žena tekao je s raznim komplikacijama. Porod je samostalno riješen kod 339 (81,7%), a carskim rezom kod 76 (18,3%) žena. Komplikacije u porodu susrele su se kod 390 (94%) žena. Postnatalno razdoblje kod 18 žena postalo je komplicirano subinvolucijom maternice, postnatalnim endometritisom i lohia serosa. Učestalost porođaja mladih primapara u regiji Belgorod iznosila je 3,6%. Tijek trudnoće i rodova (porođaja) obilježen je visokim postotkom komplikacija (96% i 94%).

Ključne riječi: trudnoća, porod, mlada primapara.

fetus s lijeve strane - prvi položaj, s desne strane - drugi položaj. Vrsta fetusa određuje se na isti način kao i u uzdužnom položaju: u odnosu na stražnju stranu prema prednjoj (pogled sprijeda) ili stražnjoj (pogled straga) stijenci maternice. Otkucaji srca fetusa najbolje se čuju u pupku.

Riža. 15.1. Poprečni položaj fetusa. Vanjska opstetrijska istraživanja. A - prvi prijem; B - drugi prijem; B - treći prijem; D - četvrti prijem

Tijekom vaginalnog pregleda ne utvrđuje se prisutni dio fetusa.

Nakon odljeva amnionske tekućine, možete odrediti rame ili ručku fetusa, petlju pupkovine, ponekad se palpiraju rebra, kralježnica fetusa.

Ultrazvuk je od velike pomoći u dijagnosticiranju položaja fetusa.

Tijek trudnoće i porođaja. Trudnoća s nepravilnim položajima fetusa može teći bez komplikacija. Uz pogrešan položaj fetusa, jedna od čestih komplikacija (do 30%) je prijevremeni porod.

Sljedeća česta komplikacija tijekom trudnoće i poroda je nepravodobno (prerano ili rano) pucanje plodove vode, što može biti popraćeno prolapsom pupkovine, sitnih dijelova (ručke, nožice), što doprinosi hipoksiji i infekciji fetusa. Najstrašnija komplikacija u poprečnom položaju je gubitak pokretljivosti fetus - lansiran poprečni položaj. Nastaje nakon istjecanja amnionske tekućine i čvrstog hvatanja fetusa od strane maternice. Kada se zanemari poprečni položaj fetusa, jedno od ramena može se zabiti u malu zdjelicu, a ručka ispada iz cerviksa (slika 15.2). Kao rezultat radne aktivnosti, donji segment je preopterećen. U tom slučaju, isprva postoji prijetnja rupture maternice, a zatim dolazi do njezina puknuća ako se carski rez ne izvrši na vrijeme. Fetus obično umire od akutne hipoksije.

Slika 15.2. Poprečni položaj fetusa. Prva pozicija, pogled sprijeda. Desna ručka ispada

S malim veličinama fetusa (preranorođenost, pothranjenost) i velike veličine zdjelice rijetko se može dogoditi samorotacija fetusa u uzdužni položaj ili samotorzija. Još rjeđe, porod se događa s dvostrukim tijelom, kada se fetus preklopi u kralježnici na pola i rađa se u tom stanju (slika 15.3). U ovom slučaju, fetus često umire.

Riža. 15.3. Pokrenut poprečni položaj fetusa

Vođenje trudnoće i porođaja. Ako se otkrije poprečni ili kosi položaj fetusa, ambulantni liječnik treba pažljivije pratiti bolesnicu, preporučajući joj izbjegavanje prekomjerne tjelesne aktivnosti. Kod poprečnog položaja fetusa žena treba ležati nekoliko puta tijekom dana na strani gdje se nalazi glavica, a kod kosog položaja, na strani ispod velikog dijela koji se nalazi. Žena se upozorava na potrebu hitne hospitalizacije u slučaju odljeva amnionske tekućine. U razdoblju od 38-39 tjedana bolesnica se hospitalizira u opstetričkoj bolnici. U nedostatku kontraindikacija, pokušava se napraviti vanjska opstetrička rotacija fetusa u uzdužni položaj. Uz zadržavanje poprečnog položaja fetusa, bez obzira na paritet poroda, jedini način poroda je carski rez.

Najpovoljnija za operativni porod je prva faza rada. Kada se pojave prve kontrakcije, ponekad dolazi do promjene položaja fetusa u uzdužni (samorotacija). Prije početka poroda radi se carski rez sa tendencijom prezrelosti, previjanjem placente, prenatalnim rupturom amnionske tekućine, hipoksijom fetusa, ožiljkom na maternici, genitalnim tumorima (s naknadnim uklanjanjem).

Ako mali dijelovi fetusa (pupkovina, olovka) ispadnu, pokušaj njihovog ponovnog postavljanja u maternicu nije samo beskorisan, već i opasan, jer doprinosi infekciji i produžuje vrijeme prije operativnog poroda. Provođenje poroda u slučaju gubitka malih dijelova ploda kroz prirodni rodni kanal moguće je samo kod vrlo preuranjenog fetusa, čija je održivost vrlo upitna.

Kombinirana rotacija održivog fetusa na nozi s naknadnom ekstrakcijom koristi se iznimno rijetko, jer nije sigurna za fetus. Takav se zaokret provodi uglavnom u poprečnom položaju drugog fetusa u trudnice s blizancima.

Kada se započne poprečni položaj fetusa, bez obzira na njegovo stanje, radi se carski rez. Ako su izraženi simptomi infekcije (povišena tjelesna temperatura, gnojni iscjedak iz maternice), nakon vađenja ploda, maternica se ispere, a zatim drenaža trbušne šupljine.

U prošlosti, uz zanemareni poprečni položaj fetusa i njegovu smrt, rađena je embriotomija, no ova operacija, čak i kod male veličine ploda, često dovodi do rupture maternice i trenutno se koristi iznimno rijetko.

POGLAVLJE 16. VIŠPEČNA TRUDNOĆA

Višeplodna trudnoća je trudnoća u kojoj se u tijelu žene razvijaju dva ili više fetusa. Ovisno o broju fetusa u višeplodnoj trudnoći govore se o blizancima, trojkama, četvorkama itd. Porod s dva ili više fetusa naziva se višestrukim.

Učestalost višeplodne trudnoće u većini europskih zemalja kreće se od 0,7 do 1,5%. Uvođenje potpomognutih reproduktivnih tehnologija dovelo je do promjene u omjeru spontane i inducirane višeplodne trudnoće: 70 i 30% u 1980-ima naspram 50 i 50% u kasnim 90-ima.

Višeplodnu trudnoću pospješuju dob majke iznad 30-35 godina, nasljedni faktor (s majčine strane), visok paritet, anomalije u razvoju maternice (udvostručavanje), početak trudnoće odmah nakon prestanka trudnoće. korištenje oralnih kontraceptiva, kada se koriste sredstva za stimulaciju ovulacije, uz IVF.

Blizanci su dizigoti (dizigoti) i monozigoti (monozigoti). Djeca od dvojajčanih blizanaca nazivaju se blizancima (u stranoj literaturi - "bratski ili neidentični"), a djeca od jednojajčanih blizanaca nazivaju se blizancima (u stranoj literaturi - "identičnima"). "Blizanci" mogu biti i istog i suprotnog spola, a "blizanci" su samo istog spola.

Blizanci su rezultat oplodnje dviju jajnih stanica čije se sazrijevanje u pravilu događa tijekom jednog ovulacijskog ciklusa i u jednom i u oba jajnika. U literaturi se opisuju slučajevi "superfetacije" (interval između oplodnje dvije jajne stanice je više od jednog menstrualnog ciklusa) i "superfekundacije" (oplodnja jajašca se događa tijekom jednog ovulatornog ciklusa, ali kao posljedica različitih spolnih činova). Kod dizigotnih blizanaca svaki embrij/fetus formira svoju posteljicu, svaki od njih je okružen vlastitim amnionskim i korionskim membranama. Interfetalni septum sastoji se od četiri sloja (slika 16.1). Takvi blizanci nazivaju se bihorionski biamnionski blizanci. Bratovski blizanci čine 70% ukupnog broja blizanaca.

Riža. 16.1. Vrste placentacije u višeplodnoj trudnoći A - bihorionski biamnionski blizanci; B - monohorionski biamnionski blizanci; B - monohorionski monoamnionski blizanci

U jednojajčanih blizanaca, jedno jaje je oplođeno. Broj posteljica koje se formiraju kod ove vrste blizanaca ovisi o razdoblju diobe jednog oplođenog jajašca (vidi tablicu 16.1). Ako se dioba dogodi tijekom prva 3 dana nakon oplodnje (prije stadija morule), tada nastaju dva embrija, dva amniona i dva koriona/posteljice. Interfetalni septum, kao i kod blizanaca, sastoji se od četiri sloja. Takvi jednojajčani blizanci nazivaju se i bihorionski biamnionski blizanci.

Tablica 16.1. Vrsta placentacije ovisno o razdoblju diobe oplođenog jajašca kod monozigotnih blizanaca

Kada se podjela jajašca dogodi unutar 3-8 dana nakon oplodnje (u fazi blastociste), formiraju se dva embrija, dva amniona, ali jedan korion / posteljica. Interfetalni septum se u ovom slučaju sastoji od dva sloja amniona. Ova vrsta jednojajčanih blizanaca naziva se monohorionski biamniotski.

Kada se jajašce podijeli u intervalu od 8-13 dana nakon oplodnje, nastaje jedan korion i dva zametka, okruženi jednom plodnom membranom, t.j. interfetalni septum je odsutan. Takvi jednojajčani blizanci su monohorionski monoamniotski.

Rezultat podjele oplođenog jajašca kasnije (nakon 13. dana), kada su već formirani zametni (embrionalni) diskovi, su srasli blizanci.

Dakle, i dizigotični i jednojajčani blizanci mogu biti bikorijski, a samo jednojajčani blizanci mogu biti monohorijski. Pregled posteljice/posteljice i interfetalnih membrana nakon rođenja ne daje uvijek točnu procjenu zigoziteta. Uz četiri interfetalne membrane (što je moguće i kod jednostrukih i kod dvoličnih blizanaca) samo različit spol djece ukazuje na dizigotnost. Dvije interfetalne membrane ukazuju na monozigotne blizance.

U istospolne djece, zigotnost se može utvrditi dodatnim testom krvi (uključujući HLA tipizaciju) ili proučavanjem biopsija kože djece.

DIJAGNOSTIKA

Prije uvođenja ultrazvuka u opstetričku praksu, dijagnoza višeplodne trudnoće često se postavljala u kasnijim terminima ili čak tijekom poroda.

Moguće je pretpostaviti višeplodnu trudnoću kada veličina maternice premašuje gestacijsku normu i tijekom vaginalnog pregleda (u ranim fazama) i tijekom vanjskog opstetričkog pregleda (u kasnijim fazama). U drugoj polovici trudnoće ponekad je moguće palpirati mnogo malih dijelova ploda i dva (ili više) velikih balota (glavice fetusa). Auskultatorni znakovi višeplodne trudnoće mogu se čuti u različitim dijelovima maternice srčani tonovi fetusa. Srčana aktivnost fetusa s višeplodnom trudnoćom može se istovremeno bilježiti posebnim srčanim monitorima za blizance (opremljen s dva senzora).

Temelj za dijagnozu višeplodne trudnoće u suvremenom porodstvu je ultrazvuk. Ultrazvučna dijagnoza višeplodne trudnoće moguća je već od ranog stadija trudnoće (4-5 tjedana), a temelji se na vizualizaciji više fetalnih jajašaca i embrija u šupljini maternice.

Za vođenje trudnoće i poroda s višeplodnom trudnoćom od presudne je važnosti rano (u prvom tromjesečju) određivanje korioniciteta (broja posteljice).

Korionitet, a ne zigotnost, određuje tijek trudnoće, njezine ishode, perinatalni morbiditet i mortalitet. Najnepovoljnija u pogledu perinatalnih komplikacija je monohorionska višeplodna trudnoća, koja se opaža u 65% slučajeva jednojajčanih blizanaca. Perinatalni mortalitet u monohorionskih blizanaca, bez obzira na zigositet, je 3-4 puta veći nego u bihorionskih blizanaca.

Dvije odvojeno smještene posteljice, debeli interfetalni septum (više od 2 mm) pouzdani su kriterij za bikorijske blizance (slika 16.2). Prilikom identificiranja jedne "placentarne mase" potrebno je razlikovati jednu posteljicu (monohorijski blizanci) od dvije spojene (bikorijski blizanci). Specifični ultrazvučni kriteriji - T- i l-znakovi (slika 16.3), koji se formiraju na bazi interfetalnog septuma, s visokom pouzdanošću omogućuju dijagnosticiranje mono- ili bikorijskih blizanaca. Detekcija l-znaka ultrazvukom u bilo kojem trenutku

trudnoća ukazuje na bihorionski tip placentacije, T-znak ukazuje na monohorionitet. Treba imati na umu da nakon 16 tjedana trudnoće l-znak postaje manje dostupan za istraživanje.

Riža. 16.2. Bihorionski blizanci, trudni 7-8 tjedana

Riža. 16.3. Ultrazvučni kriteriji korioniciteta (A - l-znak, B - T-znak)

U kasnijim fazama trudnoće (II-III tromjesečje) točna dijagnoza korionalnosti moguća je samo s dvije odvojeno smještene posteljice.

Komparativnu ultrazvučnu fetometriju treba izvesti rano kako bi se predvidjelo kasno zaostajanje u rastu fetusa/fetalnog rasta

trudnoća. Prema ultrazvučnoj fetometriji u višeplodnoj trudnoći izoliran je fiziološki razvoj oba fetusa; disociran (diskordantan) razvoj ploda (razlika u težini od 20% ili više); usporavanje rasta oba fetusa.

Kao i kod jednoplodne trudnoće, pazi se na građu, zrelost posteljice/posteljice, količinu amnionske tekućine u oba amniona, mjesto izlaza pupkovine iz fetalne površine posteljice/posteljice. U višeplodnim trudnoćama često se opaža pričvršćivanje ovojnice pupkovine i druge anomalije njezina razvoja.

Anatomija fetusa procjenjuje se kako bi se isključile kongenitalne anomalije, a kod monoamnionskih blizanaca kako bi se isključile sijamske blizance. Od posebne je važnosti identifikacija ultrazvučnih markera kongenitalnih malformacija, uključujući proučavanje okovratnog prostora u fetusa.

Biokemijski prenatalni skrining u slučaju višeplodne trudnoće, neučinkovit je, što se objašnjava višim razinama a-fetoproteina, b-hCG, placentnog laktogena, estriola u usporedbi s jednoplodnom trudnoćom.

Kod višeplodne trudnoće potrebno je do kraja trudnoće odrediti položaj i prezentaciju ploda. Najčešće su oba fetusa u uzdužnom položaju (80%): glava-glava, zdjelica-zdjelica, glava-zdjelica, zdjelica-glava. Rjeđe je jedan fetus u uzdužnom položaju, drugi je u poprečnom položaju ili su oba u poprečnom položaju (slika 16.4).

Riža. 16.4. Opcije za položaj fetusa s blizancima (A - glava-glava, B - glava-zdjelica, C - poprečno-poprečno, D - zdjelica-zdjelica)

TIJEK TRUDNOĆE

Kod višeplodne trudnoće, ženskom tijelu se postavljaju povećani zahtjevi: kardiovaskularni sustav, pluća, jetra, bubrezi i drugi organi funkcioniraju pod velikim stresom. Pobol i smrtnost majki u višeplodnim trudnoćama su 3-7 puta veći nego u jednoplodnih; istodobno, što je veći red višeplodne trudnoće, veći je rizik od komplikacija kod majke. Somatske bolesti kod žena pogoršavaju se gotovo uvijek.

Učestalost preeklampsije u žena s višeplodnom trudnoćom doseže 45%. U višeplodnim trudnoćama preeklampsija se u pravilu javlja ranije i teža je nego u jednoj trudnoći, što se objašnjava povećanjem volumena placentne mase („hiperplacentarna bolest“).

U značajnog broja trudnih blizanaca hipertenzija i edem se razvijaju kao posljedica pretjeranog povećanja intravaskularnog volumena i pogrešno se dijagnosticiraju kao preeklampsija. U takvim slučajevima, brzina glomerularne filtracije je povećana, proteinurija je mala ili je nema, a smanjenje hematokrita tijekom vremena ukazuje na povećani volumen plazme. Ove trudnice doživljavaju značajno poboljšanje uz mirovanje u krevetu.

Anemija, čija učestalost u trudnih blizanaca doseže 50-100%, smatra se "uobičajenom" komplikacijom i povezana je s povećanjem intravaskularnog volumena. Kao rezultat povećanja volumena plazme (u većoj mjeri nego kod jednoplodne trudnoće), smanjuju se razine hematokrita i hemoglobina, osobito u drugom tromjesečju trudnoće; fiziološka anemija u višeplodnoj trudnoći je izraženija. Značajno povećanje eritropoeze tijekom blizanačke trudnoće može iscrpiti ograničene zalihe željeza u nekih pacijentica i igrati ulogu pokretača u razvoju anemije zbog nedostatka željeza. Fiziološka se hidremija može razlikovati od prave anemije zbog nedostatka željeza u trudnica s višeplodnim trudnoćama pregledom krvnih briseva.

Višeplodne trudnoće često su komplicirane usporavanjem rasta jednog od fetusa, čija je učestalost 10 puta veća od one u jednoplodne trudnoće i iznosi 34 odnosno 23%, u jednoplodnih i dvoplodnih blizanaca. Ovisnost učestalosti zastoja u rastu oba fetusa o vrsti placentacije je izraženija; kod monohorionskih blizanaca 7,5%, kod bikorijskih blizanaca 1,7%.

Jedna od najčešćih komplikacija višeplodne trudnoće je prijevremeni porod zbog distenzije maternice. Više

gestirajućih fetusa, to su češće prijevremeni porodi. Dakle, s blizancima, porođaj se u pravilu događa u 36-37 tjedana, s trojkama - u 33,5 tjedana, s četverostrukom - u 31. tjednu.

VOĐENJE TRUDNOĆE

Bolesnice s višeplodnom trudnoćom trebaju posjetiti antenatalnu ambulantu dva puta mjesečno do 28. tjedna (kada se izdaje invalidnina za trudnoću i porođaj) te jednom u 7-10 dana nakon 28. tjedna. Terapeut bi trebao tri puta pregledati ženu tijekom trudnoće.

Potreba za energetskim supstratima, proteinima, mineralima, vitaminima tijekom višeplodne trudnoće je povećana. S tim u vezi, trudnicu se upućuje na potrebu cjelovite uravnotežene prehrane. S višeplodnom trudnoćom, tjelesna težina se povećava za 20-22 kg.

Trudnicama s višeplodnom trudnoćom od 16-20 tjedana propisana je antianemična terapija (lijekovi koji sadrže željezo 60-100 mg / dan i folna kiselina 1 mg / dan tijekom 3 mjeseca).

Za prevenciju prijevremenog poroda trudnicama s višeplodnom trudnoćom preporuča se ograničiti tjelesnu aktivnost, povećati trajanje dnevnog odmora (tri puta po 1-2 sata). Indikacije za izdavanje bolovanja se šire.

Za predviđanje prijevremenog poroda potrebno je ispitati stanje cerviksa. Metoda izbora je transvaginalna cervikografija, koja omogućuje, osim procjene duljine cerviksa, utvrđivanje stanja unutarnjeg zrna, što je nemoguće ručnim pregledom (slika 16.5). Termini trudnoće od 22-24 do 25-27 tjedana smatraju se "kritičnim" za višeplodne trudnoće u odnosu na predviđanje prijevremenog poroda. S cervikalnom duljinom manjom od 34 mm u 22-

24 tjedna povećan rizik od prijevremenog poroda do 36 tjedana; kriterij rizika za prijevremeni porod u 32-35 tjedana je duljina cerviksa manja od 27 mm, a kriterij rizika za "rani" prijevremeni porod (do 32 tjedna) je 19 mm (slika 16.6).

Riža. 16.5. Cerviks na transvaginalnoj ehografiji

Riža. 16.6. Skraćivanje cerviksa i širenje unutarnjeg zrna uz prijetnju prijevremenog poroda

Pažljivo praćenje ultrazvukom ključno je za ranu dijagnozu zaostajanja u rastu fetusa/fetalnog rasta.

Osim fetometrije, kod višeplodne trudnoće, kao i kod jednoplodne trudnoće, od velike je važnosti procjena stanja ploda (kardiotokografija, doplerometrija krvotoka u sustavu majka-posteljica-fetus, biofizički profil). Određivanje količine amnionske tekućine (pune i niske vode) u oba amniona je od velike važnosti.

SPECIFIČNE KOMPLIKACIJE VIŠE TRUDNOĆE. TAKTIKA

Kod višeplodnih trudnoća moguć je razvoj specifičnih komplikacija: sindrom feto-fetalne transfuzije krvi (FFG), reverzna arterijska perfuzija, intrauterina smrt jednog od fetusa, kongenitalne anomalije u razvoju jednog od fetusa, srasli blizanci, kromosomska patologija jednog od fetusa.

Feto-fetalni transfuzijski sindrom , koji je prvi opisao Schatz 1982.

komplicira 5-25% višeplodnih, identičnih trudnoća. Perinatalna smrtnost u SFFG doseže 60-100%.