Характеристики на хода на втория етап на раждането и неговия край. Колко дълго продължава раждането: първо, второ, трето Какво е паритет на раждане
Въпреки значителните постижения на съвременното акушерство, реанимация, хематология и трансфузиология, акушерското кървене продължава да бъде едно от най-тежките усложнения на бременността и раждането. Освен това, според статистиката, акушерските институции на много републики на СССР и чужди страни, в последните годиничестотата на акушерското кървене има известна тенденция към увеличаване. През последните десетилетия те неизменно заемат едно от първите три места в структурата на причините за майчината смъртност. Средно за страната акушерското кървене представлява 20-30% от всички случаи на смърт на родилки.
Анализът на честотата на различни причини за патологична загуба на кръв по време на раждане показа, че на първо място са нарушенията на контрактилната функция на матката (хипо- и атонично кървене - 49%).
Чуждестранната преса дори обсъжда въпроса за неизбежността на фатален изход при акушерско кървене. Това мнение обаче изглежда неправилно, тъй като във всеки отделен случай експертният анализ разкрива редица тактически грешки, свързани с недостатъчно наблюдение и ненавременна терапия. Това, по-специално, липсата на правилна и навременна подготовка на бременни жени, изложени на риск от развитие на хипотонично кървене за раждане; нерационално управление на раждането; късно и недостатъчно кръвопреливане по отношение на обема; липса на системен подход за борба с кървенето.
Първият приоритет е да разберете Причини за следродилно хипотонично кървене.За изследване на такъв важен и многостранен проблем, като се вземе предвид превантивната ориентация на съветското здравеопазване, беше използван епидемиологичен подход. Резултатът от тази работа беше идентифицирането на рисковите фактори, допринасящи за развитието на хипотонично кървене.
Провеждането на епидемиологични проучвания позволи да се изследва разпространението на хипотоничното кървене сред различни възрастови и социални групи от населението, както и да се разработят мерки за максимално отслабване или елиминиране на неблагоприятните фактори и да се проучи ефективността на превантивните и терапевтични мерки.
За целта проведохме ретроспективно проучване на 1000 клинични случая, завършили с хипотонично кървене (основна група). За контрола са използвани данните, получени при анализа на историите на раждане с физиологична кръвозагуба (до 250 ml).
Всички проучени рискови фактори за развитие на маточна хипотониябяха разделени на четири групи:
Поради особеностите на социално-биологичния статус на жената (възраст, социално положение, професия, регистрация на брака);
- преморбиден фон на бременна жена;
- особености на протичането и усложненията на тази бременност;
- свързани с особеностите на протичането и с усложненията на тези раждания.
Има мнение, че честотата на хипотоничното кървене е силно повлияна от възрастта на родилката. По наши данни почти половината от всички кръвоизливи (49,9%) се наблюдават при жени на възраст от 19 до 25 години.
Възрастта 30 и повече години е най-застрашаващата за маточната хипотония, особено за първородните жени. Така в основната група родилки с хипотонично кървене 9,3% са на възраст над 34 години в сравнение с 3% в контролната група и първородни на възраст 30 години и повече - съответно 6,99% и 2%. .
Трябва да се отбележи, че социалният статус на родилката не играе съществена роля като рисков фактор за развитието на патологична кръвозагуба.
Развитието на следродилния кръвоизлив при студентки се улеснява от голямо психическо напрежение, емоционален стрес, пренапрежение, а често и липса на регистрация на брак. В същото време за успешното протичане на раждането, невропсихичният статус на жената преди раждането, нейното отношение към тази бременност и близките й са от голямо значение.
Върху честотата на хипотоничното кървене в съвременните условия такъв фактор като паритета на раждането също не оказва решаващо влияние. Днес патологичната загуба на кръв при първородни първородни жени се отбелязва толкова често, колкото и при многораждащи жени.
Въпреки това, значителен дял от всички случаи на маточна хипотония се пада на жени с многоплодни (6,6%), много бременни жени (5 или повече бременности) - 13,7% в основната група. Съответните показатели в контролната група са 4% и 9%.
Анализът разкрива липсата на решаващо влияние на възрастта, съотношението на бременността и раждането, социалните фактори върху честотата на хипотоничното кървене сред пуерперата.
Интерес представлява информацията за болестите, претърпели жени в родилни години от основната и контролната групи.
Отбелязано голям бройекстрагенитални заболявания. След 36-годишна възраст те са диагностицирани при всяка втора родилка от основната група. Най-честите невроендокринни нарушения са затлъстяване, заболяване на щитовидната жлеза, дисфункция на яйчниците и кората на надбъбречната жлеза, склерокистозни яйчници, захарен диабет, инфантилизъм, като цяло се срещат при 50% от жените в основната група и при 28% от контролните групи. Други заболявания са по-рядко срещани: стомашно-чернодробно-чревния комплекс, белите дробове, бъбреците и др.
Натоварената акушерско-гинекологична анамнеза (OAGA) оказва голямо влияние върху контрактилната функция на матката. Установено е, че 38,9% от родилките от основната и 37% от контролните групи са претърпели аборти в миналото. От особено значение за развитието на маточната хипотония е сложното протичане на периода след аборт.
Анализът на протичането на тази бременност и в двете групи показа, че при жени с хипотонично кървене най-често се наблюдават следните усложнения при бременност: късна токсикоза (50%), анемия (52%), заплашително прекъсване на бременността (22%); съответните показатели при жени с физиологична кръвозагуба са 13%), 15%, 8%.
За предотвратяване на хипотонично кървене е необходимо да се извърши набор от организационни и терапевтични мерки на всички етапи на оказване на помощ на бременна жена, родилка и жена след раждане. Ето защо сметнахме за уместно да подчертаем основните недостатъци при лечението на бременни жени в риск в предродилната клиника и родилния дом.
В резултат на недостатъчна санитарно-просветна работа в предродилните клиники само 53% от бременните жени в основната група са регистрирани за бременност през първия триместър. Често късната първа поява се свързва с наличието на тежки екстрагенитални заболявания, при които удължаването на бременността е противопоказано (например съпътстващо ревматично сърдечно заболяване с чести ревматични пристъпи и тежка циркулаторна недостатъчност).
Основните недостатъци на лечението на бременни жени с повишен риск от кървене са стереотипно наблюдение, подценяване на обременената соматична и акушерско-гинекологична анамнеза, забавена диагноза, неадекватна терапия, късна хоспитализация и, следователно, раждане.
При значителен брой наблюдения липсва приемственост в работата между предродилната клиника и болницата, бременната изпада от полезрението на местния лекар и бременността е разрешена да бъде удължена.
Понастоящем амбулаторното лечение на късна токсикоза е неприемливо, което води до подценяване на нейната тежест, развитие на усложнения при раждане, едно от които е хипотоничното кървене.
Ролята на ранната планирана хоспитализация на високорискови бременни е важна за подготовката за раждане. Въпреки това, при анализ на историята на раждането, липсата на необходима за тях хоспитализация е установена при 28,7% от бременните жени с наличие на такива рискови фактори за хипотонично кървене като многоплодна бременност, белег на матката, голям плод, полихидрамнион, възрастна възрастпървородни и др. Имаше случаи на късно пристигане на родилки за раждане (в края на 1-ви или 2-ри етап на раждане), което не позволяваше на лекарите на болницата да проведат рационално и напълно да анестезират раждането.
При анализа на воденето на бременни в предродилното отделение бяха установени редица типични недостатъци. Достатъчно често срещана грешкае подценяване на тежестта на късната токсикоза, в резултат на което консервативното му лечение се забави, нямаше навременно раждане.
Грубо нарушение е изписването на бременни жени с доносена бременност и нефропатия.
Освен това не всички жени в риск в предродилното отделение получиха цялостна лекарствена подготовка за раждане. Наред с това се извършва индукция на раждането при липса на достатъчна готовност на тялото за раждане, което води до дълъг, продължителен ход на раждането, усложнен от хипотонично кървене.
Известно е, че протичането и воденето на раждането оказват голямо влияние върху размера на кръвозагубата след раждането. Ето основните усложнения при раждане при жени с хипотонично кървене и физиологична кръвозагуба.
Усложнения на раждането при жени с хипотонично кървене и физиологична кръвозагуба
| Усложнения | Основното група, % | Контрол група, % |
Наранявания на родовия канал | 90 | 53 |
Късна токсикоза | 49 | 21 |
Плацентарна недостатъчност (хипоксия и недохранване на плода) | 34,5 | 13 |
Преразтягане на матката | 31,8 | 12 |
| Раждането е бързо и стремително | 28,8 | 11 |
Слабост на раждането | 18 | 8 |
| Инфекция (остри респираторни инфекции, грип, ендометрит) | 2 | - |
| Интранатална смърт на плода | 1,1 | - |
Анализът на горните данни показва, че хипотоничното кървене често усложнява раждането, протичащо с различни аномалии на раждането: при 27,8% от родилните деца с кървене е отбелязано прекомерно раждане, при 18% - слабост на работната сила. Съответните показатели в контролната група са 11% и 8%.
Неблагоприятни по отношение на маточната хипотония са всички фактори, водещи до нейното преразтягане (едър плод, полихидрамнион, многоплодна бременност), отбелязани и в двете групи съответно в 31,8% и 13% от случаите.
Обръща се внимание на големия (90%) травматизъм на родовия канал при пуерпера от основната група спрямо контролната (53%).
Като цяло анализът на управлението на труда разкри три групи недостатъци:
Нерационално управление на раждането,
- травматично управление на раждането и
- неадекватно облекчаване на болката.
Освен това, под ирационално управление на раждането се има предвид закъсняла амниотомия при наличие на плосък фетален мехур или със симптоми на късна токсикоза в раждането, закъсняла ревизия на тактиката за управление на раждането в полза на цезарово сечение след много часово стимулиране на раждането, и т.н.
Едновременните клинични и корелационни анализи разкриха следните водещи рискови фактори за маточна хипотония: травма по време на раждане, дискоординация на маточните контракции, възпалителни заболявания на матката и придатъците, наличие на невроендокринна патология, наличие на 5 или повече бременности в анамнезата, комбинирани форми на късна токсикоза, продължителна бременност.
Разбира се, основният признак, който определя изхода от раждането при следродилна хипотонична хеморагия, е обемът на загубената кръв. Майките от основната група по обем на кръвозагубата могат да бъдат разпределени по следния начин.
Кръвозагуба, ml Брой пуерпера
401-600 472 (47,2%)
601-1500 364 (36,4%)
1501-5000 и повече 164 (16,4%)
Провеждането на епидемиологичен анализ с компютърна обработка на материала (корелационен анализ) отделно за група жени с масивна кръвозагуба (над 1000 ml) даде възможност да се разкрият особености в значимостта на определени рискови фактори за маточна хипотония. По този начин в групата на жените с масивно кървене ролята на възрастта, паритета на бременността и раждането в генезиса на хипотоничното кървене значително нараства. Например, от 35 пуерпера на възраст 37 години и повече, 37,1% са имали масивно кървене (повече от 1500 ml), което изисква отстраняване на матката. Това се дължи на факта, че с възрастта се присъединяват различни екстрагенитални заболявания, влошена акушерска и гинекологична анамнеза и с увеличаване на съотношението на раждането се развиват морфологични аномалии в миометриума (дистрофични промени в мускулните влакна, заместването им със съединителна тъкан, удебеляване и склероза на съдовите стени).
Както вече беше подчертано, следродилният хипотоничен кръвоизлив е основната причина за майчината смъртност в съвременното акушерство. Младите жени умират главно в резултат на развитие на необратими промени в жизненоважни органи, остра постхеморагична анемия и тежки гнойно-септални усложнения на фона на масивна кръвозагуба.
Появата на неконтролируемо, животозастрашаващо кървене по-често се свързва с недостатъци в борбата с кървенето, а именно със забавено и недостатъчно кръвопреливане по отношение на обема, продължителна консервативна борба и следователно операция за отстраняване на матката със закъснение , което води до увеличаване на продължителността на операцията и обема на загубената кръв ...
По наши данни, от 1000 жени с хипотонично кървене, смъртните случаи са настъпили при 67.
Подробен експертен анализ на преморбидния фон, хода, управлението на бременността и раждането, естеството на терапевтичните мерки за борба с хипотоничното кървене разкрива типични грешки, упорито се повтаря в случаите с лоши резултати.
Обръща се внимание на факта, че жените умират не от липса на медицинска помощ, а поради ненавременността, неадекватността на обема на кръвозагубата, в резултат на случаен подход, многократно използване на методи за спиране на кървенето, които са неефективни в случай на масивна загуба на кръв и др.
При повечето родилки, които са загубили до 600 ml кръв, са използвани различни методи за спиране на кървенето.
В групата с кръвозагуба от 601-1500 ml се обръща внимание на недостатъчния арсенал от предприети мерки и методи за спиране на кървенето, по-специално изчистване, зашиване на задната устна на шийката на матката и др.
При загуба на кръв, надвишаваща 1500 ml, сред методите за спиране на кървенето преобладават операциите по екстирпация и ампутация на матката, а рефлекторните и механичните методи за спиране на кървенето, които доста често се прилагат при тези пуерпера, се оказват неефективни поради късното им използване.
Освен това в 6 случая е имало кюретаж на следродилната матка с масивно кървене.
Наред с дълга консервативна борба, опити за спиране на кървенето без операция, се отбелязва дълга продължителност на операциите по отстраняване на матката. Така само в 10% от случаите операцията е продължила 1 час, в 37% - до 2 часа, в останалите - от 2 до 7 часа.
Така времевият фактор в борбата с кървенето се губи в резултат на продължително използване на консервативни методи, многократно използване на неефективни методи, особено на фона на масивна загуба на кръв, по време на самата операция. Липсата на систематичен подход, адекватно заместване на кръвозагубата води до летален изход, който би могъл да бъде предотвратен.
Корелационният анализ потвърждава следните фактори на смъртност при следродилно хипотонично кървене: навременна некомпенсирана кръвозагуба; отложена операция за отстраняване на матката; нарушение на оперативната техника (продължителна операция, нараняване на уретерите, Пикочен мехур); наличието на комбинирана форма на късна токсикоза.
Интерес представляват резултатите от патологичното изследване на 65 отстранена матка за следродилно хипотонично кървене.
В почти всички случаи се отбелязват прояви на остра анемия след масивна кръвозагуба, които се характеризират с бледност, тъпота на маточната мускулатура, наличие на рязко разширени зейнали кръвоносни съдове, липса на кръвни клетки в тях или наличие на левкоцити. натрупвания поради преразпределение на кръвта.
При значителен брой препарати (47,7%) е диагностицирано патологично врастване на плацентарни въси. В същото време сред мускулните влакна са открити хорионни въси, покрити със синцитиален епител и единични клетки на хорионния епител. В отговор на въвеждането на хорионни елементи, чужди на мускулната тъкан, в слоя на съединителната тъкан се появява лимфоцитна инфилтрация.
Явленията хорионамнионит или ендомиометрит при раждане, установени в 33% от случаите, оказват изключително неблагоприятно влияние върху контрактилитета на матката. Сред неправилно разположените слоеве от мускулни влакна в оточната съединителна тъкан се отбелязва обилна лимфоцитна инфилтрация.
В 12 препарата са открити елементи на хеморагично импрегниране на миометриума – образуване на матката на Кувелер. Анализът на хода на раждането разкрива травматично управление на раждането: продължителна родостимулация, многократно ръчно влизане в следродилната матка, интензивен масаж на „матката на юмрук“. Сред мускулните влакна е открит голям брой еритроцити, което намалява контрактилитета на миометриума.
При 9 препарата е установено наличието на множество микроразкъсвания на маточната стена. Комбинацията от нараняване на органи с импрегниране допринася за развитието на кървене.
По този начин в преобладаващата част от случаите маточната хипотония има функционален характер, кървенето може да бъде спряно с помощта на лекарства или рефлекторни методи. Въпреки това, често по-ниската контрактилна функция на матката се дължи на морфологични нарушения на маточната мускулатура; на свой ред, последното е възникнало в резултат на прехвърлените възпалителни процеси, патологичното протичане на тази бременност, ирационалното, травматично управление на раждането. И само при изолирани наблюдения се развива хипотонично кървене на фона на органични заболявания на матката - множество фиброиди, обширна ендометриоза.
Ако консервативните методи за спиране на кървенето са неефективни, възможната му причина може да бъде истинско врастване на плацентата или разкъсване на миометриума, симулирайки хипотонично кървене. В такива случаи е необходимо своевременно да се изоставят консервативните методи на борба и да се премине към единствения правилен метод за спиране на кървенето при тази патология - отстраняване на матката.
Актуални въпроси на акушерската патология. Сидорова И.С., Шевченко Т.К., 1991г
Многоплодна бременност е бременност, при която в тялото на жената се развиват два или повече плода.
Раждането на две или повече деца се нарича множествено раждане.
ЕПИДЕМИОЛОГИЯ
Честотата на многоплодна бременност в повечето европейски страни варира от 0,7 до 1,5%. Широкото навлизане на асистирани репродуктивни технологии доведе до промяна в съотношението на спонтанните и индуцирана многоплодна бременност: 70 и 30% през 80-те спрямо 50 и 50% в края на 90-те, съответно.
Основните фактори, допринасящи за многоплодна бременност, включват: възрастта на майката над 30-35 години, наследствен фактор (майчин), висок паритет, аномалии в развитието на матката (удвояване), начало бременност веднага след спиране на употребата на орални контрацептиви, на фона на използването на средства за стимулиране на овулацията, с IVF.
Предотвратяването на многоплодна бременност е възможно само с използването на асистирани репродуктивни технологии и е да се ограничи броят на прехвърлените ембриони.
КЛАСИФИКАЦИЯ
В зависимост от броя на плода при многоплодна бременност се говори за близнаци, тризнаци, четворни и т.н.
Има два вида близнаци: двойни (дизиготни) и еднояйчни (монозиготни). Деца, родени на братските близнаци се наричат "близнаци" (в чуждата литература - "братски" или "нееднояйчни"), а децата от еднояйчни близнаци - близнаци (в чуждата литература - "идентични"). "Близнаци" могат да бъдат или един или и от различен пол, докато "близнаците" са само от един и същи пол.
Разнояйчните близнаци са резултат от оплождането на две яйцеклетки, чието узряване обикновено настъпва в по време на един овулационен цикъл както в единия, така и в двата яйчника.
В литературата се описват случаи на "суперфетация" (интервалът между оплождането на две яйцеклетки е повече от един менструален цикъл) и "суперфекундация" (оплождането на яйцеклетките става в рамките на един овулационен цикъл, но в резултат на различни полови актове). С дизиготни близнаци във всеки ембрион/фетус формира се тяхната собствена плацента и всяка от тях е заобиколена от собствени амниотични и хорионни мембрани, така, междуплодната преграда се състои от четири слоя. Такива двойни близнаци се наричат бихориална биамниотична. Честотата на близнаците (сред близнаците) е 70%.
При еднояйчни близнаци една яйцеклетка се опложда. Броят на образуващите се плаценти при този тип близнаци зависи от времето на разделяне на единично оплодено яйце (фиг. 211). Ако се случи разделение по време на първите три дни след оплождането (до стадия морула), след това два ембриона, два амниона, два хорион/плацента. Междуплодната преграда, както при двойните близнаци, се състои от четири слоя. Такава Еднояйчните близнаци се наричат още бихориални биамниотични близнаци.
Ориз. 21-1. Видове плацентация при многоплодна бременност. а - бихориални биамниотични близнаци; б - монохориални биамниотични близнаци; в - монохориални моноамниотични близнаци
Когато яйцеклетката се разделя в рамките на 3-8 дни след оплождането (на етап бластоциста), тогава образуват се два ембриона, два амниона, но един хорион/плацента. В този случай междуплодната преграда се състои от два слоя амнион. Този тип еднояйчни близнаци се наричат монохориални биамниотични близнаци.
Когато яйцеклетката се раздели в рамките на 8-13 дни след оплождането, се образуват един хорион и два ембриона, заобиколен от една амниотична мембрана, тоест липсва междуфеталната преграда. Такава идентична близнаците се наричат монохориални моноамниотични.
Резултатът от разделянето на оплодената яйцеклетка на по-късна дата (след 13-ия ден), когато вече е образувана ембрионални дискове - слети близнаци.
По този начин както еднояйчните, така и еднояйчните близнаци могат да бъдат бихорални, докато монохориален - само монозиготен. Изследване на плацентата/плацентата и интерфеталните мембрани след раждане не винаги прави възможно точното установяване на зиготността. При наличие на четири плодови мембрани (което е възможно както при едноплодни, така и при дизиготни близнаци), само различният пол на децата ясно показва дизиготност. В същото време наличието на две интерфетални мембрани ясно показва монозиготни близнаци.
При деца от същия пол зиготността може да се установи с допълнителен кръвен тест (вкл HLA - типизиране) или изследване на биопсии на кожата на децата.
ДИАГНОСТИКА
Преди въвеждането на ултразвука в акушерската практика, диагнозата на многоплодна бременност често се установява на по-късна дата или дори по време на раждане.
Възможно е да се предположи наличието на многоплодна бременност при пациенти, при които размерът на матката надвишава гестационната норма, както с вагинален преглед (в ранните етапи), така и с външен акушерски преглед (в по-късните етапи). През втората половина на бременността понякога е възможно да се палпира много малки частиплод и две (или повече) големи балансиращи части (плодови глави). Аускултаторните признаци на многоплодна бременност са сърдечните звуци на плода, които се чуват в различни части на матката. Сърдечната дейност на плода с многоплодна бременност може да се регистрира едновременно с помощта на специални сърдечни монитори за близнаци (оборудвани с два сензора).
Основата за диагностициране на многоплодна бременност в съвременното акушерство е ултразвукът. Ултразвуковата диагностика на многоплодна бременност е възможна от ранни датибременност (4-5 седмици) и се основава на визуализация на няколко фетални яйца и ембриони в маточната кухина.
Ранното (през първия триместър) определяне на хорионичността (броя на плацентите) е от решаващо значение за разработването на правилната тактика за водене на бременност и раждане при многоплодна бременност.
Именно хорионът (а не зиготизмът) определя хода на бременността, нейните резултати, перинаталната заболеваемост и ПС. Най-неблагоприятна по отношение на перинаталните усложнения е монохориалната многоплодна бременност, която се наблюдава в 65% от случаите на еднояйчни близнаци. PS при монохориални близнаци, независимо от зиготността, е 3-4 пъти по-висок, отколкото при бихориални близнаци.
Наличието на две отделно разположени плаценти, дебела междуплодна преграда (повече от 2 mm) служат като надежден критерий за бихориални близнаци. Когато се идентифицира единична "плацентарна маса", е необходимо да се разграничи "единичната плацента" (монохориални близнаци) от два слети (бихориални близнаци).
Наличието на специфични ултразвукови критерии: T и l признаци, които се образуват в основата на интерфеталната преграда, с висока степен на надеждност, правят възможно диагностицирането на моно или бихориални близнаци.
Идентифицирането на знака l с ултразвук на всяка гестационна възраст показва бихориален тип плацентация (фиг. 212),
Т-знакът показва монохорионност. Трябва да се има предвид, че след 16 седмици от бременността знакът става по-малко достъпен за изследване.
Ориз. 21-2. Ултразвукови критерии за хорионност (a - λ-знак, b - T-знак).
В по-късните етапи на бременността (II-III триместър) точната диагноза на хорионичността е възможна само ако има две отделни плаценти. При наличието на единична плацентарна маса (една плацента или сливащи се плаценти), ултразвукът често предиагностицира монохорионния тип плацента.
Също така е необходимо да се извърши сравнителна ултразвукова фетометрия, започвайки от ранните етапи, за да се предскаже IGR в по-късните етапи на бременността. Според ултразвуковата фетометрия при многоплодна бременност се разграничава физиологичното развитие на двата плода; дисоциирано (дискордантно) развитие на плода (разлика в теглото 20% или повече); забавяне на растежа и на двата плода.
В допълнение към фетометрията, както при едноплодна бременност, трябва да се обърне внимание на оценката на структурата и степента на зрялост на плацентата/плацентата, количеството OS в двата амниона. Докато многоплодна бременност се наблюдава често закрепване на обвивкатапъпната връв и други аномалии на нейното развитие, е необходимо да се изследват изходните места на пъпната връв от феталната повърхност на плацентата / плацентата.
Особено внимание се отделя на оценката на анатомията на плода за изключване на вродени малформации, а при моноамниотични близнаци - за изключване на слети близнаци.
Като се има предвид неефективността на биохимичния пренатален скрининг при многоплодна бременност (по-високи нива на AFP, b-hCG, PL, естриол в сравнение с едноплодна бременност), идентифицирането на ултразвукови маркери за вродени малформации, включително изследване на пространството на яката при плода, е особено важно важност. Наличието на оток на яката при един от фетусите с еднояйчни близнаци не може да се счита за абсолютен индикатор за висок риск от хромозомна патология, тъй като може да бъде един от ранните ехографски признаци на тежка форма на синдром на фетофетална кръвопреливане (FFH) .
Един от важните моменти за избор на оптимална тактика за раждане при многоплодна бременност е определянето на позицията и предлежанието на плода до края на бременността. Най-често и двата плода са в надлъжно положение (80%): главен, тазов, тазов, главен, тазов. По-рядко се срещат следните варианти за положението на плода: един в надлъжно положение, вторият - в напречно; и двете са в странично положение.
За оценка на състоянието на плода с многоплодна бременност се използват общоприетите методи за функционална диагностика: CTG, доплеров кръвоток в съдовете на системата майка-плацентаплод.
ПРОГРЕС НА МНОЖНА БРЕМЕННОСТ
Многоплодната бременност е сериозен тест за тялото на жената: сърдечно-съдовата система, белите дробове, черния дроб, бъбреците и други органи функционират с голям стрес. Майчината заболеваемост и МС при многоплодна бременност се увеличава 3–7 пъти в сравнение с едноплодна бременност; обаче, колкото по-висок е редът на многоплодните раждания, толкова по-висок е рискът от усложнения при майката.
При жени със съпътстващи соматични заболявания, тяхното обостряне се забелязва в почти 100% от случаите. Честотата на гестоза при жени с многоплодна бременност достига 45%. При многоплодна бременност гестозата като правило се проявява по-рано и протича по-тежко, отколкото при едноплодна бременност, което се обяснява с увеличаване на обема на плацентарната маса („хиперплацентоза“).
При значителен брой бременни жени с близнаци се развиват хипертония и отоци в резултат на прекомерно увеличаване на вътресъдовия обем и погрешно се отнасят към групата на бременните с прееклампсия. В такива случаи скоростта на гломерулна филтрация се увеличава, протеинурията е незначителна или липсва, а намаляването на Ht с течение на времето показва повишен плазмен обем. Тези бременни жени изпитват значително подобрение, когато са държани да спят.
Анемията, чиято честота при бременни жени с близнаци достига 50-100%, се счита за "често срещано" усложнение, което е свързано с увеличаване на вътресъдовия обем. Тъй като основният му елемент е увеличаване на плазмения обем (в по-голяма степен, отколкото при едноплодна бременност), в краен резултатотбелязват намаляване на стойността на Ht и нивото на Hb, особено през II триместър на бременността; физиологичната анемия при многоплодна бременност е по-изразена. Значителното повишаване на еритропоезата по време на бременност с близнаци може да доведе до изчерпване на ограничените запаси от желязо при някои пациенти и да играе роля в развитието на желязодефицитна анемия. По най-добрия начин, позволяващ да се разграничи физиологичната хидромия от истинската желязодефицитна анемия при двойна бременност, е изследване на кръвни намазки.
Протичането на многоплодна бременност често се усложнява от забавяне на растежа на един от фетусите, чиято честота е 10 пъти по-висока от тази при едноплодна бременност и е съответно 34 и 23% при едноплодни и бихориални близнаци. По-изразена зависимост от вида на плацентата е честотата на забавяне на растежа и при двата плода: 7,5% за монохориални близнаци и 1,7% за бихориални близнаци.
Едно от най-честите усложнения при многоплодна бременност е преждевременното раждане, което може да е резултат от преразтягане на матката. Освен това, колкото повече фетуси, толкова по-често се наблюдава преждевременно раждане. Така че при близнаци раждането като правило се случва на 36-37 седмици, при тризнаци - на 33,5 седмици, при четири - на 31 седмици.
ВЕДЕНИЕ НА МНОЖНА БРЕМЕННОСТ
Пациентите с многоплодна бременност трябва да посещават предродилна клиника по-често, отколкото при еднородени: 2 пъти месечно до 28 седмици (когато издават удостоверение за неработоспособност за бременност и раждане), след 28 седмици - веднъж на всеки 7-10 дни . По време на бременността пациентките трябва да посещават терапевт три пъти.
Като се има предвид повишената нужда от калории, протеини, минерали, витамини по време на многоплодна бременност, трябва да се обърне специално внимание на въпросите за пълноценно балансирано хранене на бременната жена. Оптимално за многоплодна бременност, за разлика от едноплодна бременност, общо наддаване от 20-22 кг.
На бременни жени с многоплодна бременност от 16-20 седмици се предписва антианемична терапия (перорално приложение на лекарства, съдържащи желязо в доза 60-100 mg / ден и фолиева киселина - 1 mg / ден в продължение на три месеца).
За профилактика преждевременно ражданена бременни жени с многоплодна бременност се препоръчва да ограничат физическата активност, да увеличат продължителността на дневната почивка (три пъти, 1-2 часа). Разширете индикациите за издаване отпуск по болест.
За да се предвиди преждевременно раждане, е необходимо да се изследва състоянието на шийката на матката. В този случай методът на избор е трансвагинална цервикография, която позволява освен оценка на дължината на шийката на матката, да се определи състоянието на вътрешния зъб, което е невъзможно при ръчно изследване (фиг. 213). Периодът на бременността от 22-24 до 25-27 седмици е "критичен" за бременни жени с многоплодна бременност по отношение на риска от преждевременно раждане. При дължина на шийката на матката £ 34 mm на 22-24 седмици рискът от преждевременно раждане се увеличава до 36 седмици; критерият за риск от преждевременно раждане на 32–35 седмици е дължината на шийката на матката £ 27 mm, а критерият за риска от „ранно“ преждевременно раждане (до 32 седмици) е £ 19 mm.
Ориз. 21-3. Бременност 30 седмици, близнаци, рязко скъсена шийка на матката със заплаха от преждевременно раждане (ехограма).
За ранна диагностика RRP изисква внимателно динамично ултразвуково наблюдение.
За разработване на тактики за управление на бременността и раждането, в допълнение към фетометрията, при многоплодна бременност, както и при едноплодна бременност, оценка на състоянието на плода (CTG, доплеров кръвен поток в системата майка-плацентаплод, биофизичен профил) е от голямо значение. Определянето на количеството ОМ (много и липса на вода) в двата амниона става от съществено значение.
СПЕЦИФИЧНИ УСЛОЖНЕНИЯ ПРИ МНОЖНА БРЕМЕННОСТ. ТАКТИКА НА ШОФИРАНЕ
При многоплодна бременност е възможно да се развият специфични усложнения, които не са характерни за едноплодна бременност: SFFG, обратна артериална перфузия, вътрематочна смърт на един от фетусите, вродени малформации на един от фетусите, сиамски близнаци, хромозомна патология на един от плода. фетуси.
SFGH, описан за първи път от Schatz през 1982 г., усложнява хода на 5-25% от многоплодните монозиготни бременности. PS в SFFH достига 60–100% от случаите.
SFFG (неговият морфологичен субстрат - анастомозиращи съдове между две фетални циркулаторни системи) е специфично усложнение при монозиготни близнаци с монохориален тип плацентация, което се наблюдава в 63–74% от случаите на еднородна многоплодна бременност. Вероятността от анастомози при монозиготни близнаци с бихориален тип плацентация не е по-голяма, отколкото при дизиготни близнаци.
За SPFG са характерни артериовенозни анастомози, разположени не на повърхността, а в дебелината на плацентата, които почти винаги преминават през капилярното легло на котиледона. Тежестта на SPFG (лека, умерена, тежка) зависи от степента на преразпределение на кръвта през тези анастомози, които варират по размер, брой и посока.
Основният задействащ фактор за развитието на SFFH е патологията на развитието на плацентата на един от плода, който става донор. Увеличаването на периферното съпротивление на плацентарния кръвен поток води до шунтиране на кръвта към друг реципиент. По този начин състоянието на донора на плода се нарушава в резултат на хиповолемия, поради загуба на кръв и хипоксия на фона на плацентарна недостатъчност. Реципиентът на плода компенсира увеличаването на BCC с полиурия. В същото време повишаването на колоидно осмотичното налягане води до прекомерен поток на течност от майчиното легло през плацентата.
В резултат на това състоянието на плода се нарушава поради СН, причинена от хиперволемия.
ДИАГНОСТИКА НА ФЕТОФЕТАЛЕН ХЕМОТРАНСФУЗИОНЕН СИНДРОМ
Традиционно в продължение на много години диагнозата SFH се поставя ретроспективно в неонаталния период въз основа на разликата в съдържанието на Hb (50 g/L или повече) в периферната кръв на близнаци и разликата в теглото на новородените (20% или по). Въпреки това, значителна разлика в нивото на Hb и теглото на новородените също е характерна за някои бихориални близнаци и следователно през последните години тези показатели престанаха да се считат за признаци на SFFH.
На базата на ултразвуковите критерии са разработени етапите на SPFG (Quintero R. et al, 1999), които се използват на практика за определяне на тактиката за управление на бременността:
I етап: определя се пикочният мехур на донора;
II етап: пикочният мехур на донора не е определен, състоянието на кръвния поток (в пъпната артерия и/или венозния канал) не е критично;
Етап III: критично състояние на кръвния поток (в пъпната артерия и/или венозния канал) при донора и/или реципиента;
Етап IV: воднянка в плода реципиент;
Етап V: антенатална смърт на единия или двата плода.
Патогномонични ехографски признаци на тежък SPFH са: наличие на голям пикочен мехур при плод реципиент с полиурия на фона на изразен полихидрамнион и "отсъствие" на пикочен мехур при плод донор с анурия, което се характеризира с намаление двигателна активностна фона на изразена липса на вода.
Методът на избор при лечението на тежка SPFH е лазерна коагулация на анастомозиращите съдове на плацентата под ехографски контрол, т. нар. соноендоскопска техника. Ефективността на ендоскопската лазерна коагулационна терапия със SFFG (раждане на поне едно живо дете) е 70%. Този метод включва трансабдоминално поставяне на фетоскоп в амниотичната кухина на плода реципиента. Комбинацията от ултразвуково наблюдение и директно визуално изследване чрез фетоскоп дава възможност за изследване на хорионната пластина по протежение на цялата междуфетална преграда, за идентифициране и коагулация на анастомозиращите съдове. Хирургическата интервенция завършва с източване на ОС до нормализиране на количеството им. С помощта на ендоскопска лазерна коагулация е възможно да се удължи бременността средно с 14 седмици, което води до намаляване на вътрематочната смърт на плода от 90 до 29%.
Алтернативна тактика за лечение на бременни жени с изразен SFFH при липса на възможност за лазерна коагулация на анастомозиращите съдове на плацентата е дренирането на излишно количество AF от амниотичната кухина на феталния реципиент. Този палиативен метод на лечение, който може да се използва многократно в динамиката на бременността, не елиминира причината за SPFH, но помага за намаляване на интраамниотичното налягане и по този начин притиска, като правило, на менингеално прикрепената пъпна връв и повърхностни съдове на плацентата, което до известна степен подобрява състоянието както на плода донор, така и на плода реципиент. Удължаването на бременността в резултат на намаляване на вътрематочния обем също трябва да се отдаде на положителните ефекти на амниодренажа.
Ефективността на ултразвуковия амниодренаж е 30–83%. Основната и най-важна разлика в перинаталните резултати между ендоскопската лазерна коагулация и многократните амниодренажи е честотата на неврологични разстройства при оцелелите деца (5% спрямо 18–37% съответно).
Вътрематочната смърт на един от фетусите по време на многоплодна бременност може да се наблюдава при всяка гестационна възраст и резултатът от това може да бъде „смъртта“ на една яйцеклетка през първия триместър, която се отбелязва в 20% от случаите, и „хартиен плод“. “ през втория триместър на бременността. Средната смъртност за единия или двата плода в ранна бременност е 5% (2% за едноплодна бременност). Честотата на късните (през II и III триместър бременност) вътрематочната смърт на един от фетусите е 0,5-6,8% при близнаци и 11,0-17,0% при тризнаци.
Основните причини за късна вътрематочна смърт при монохориална плацентация са SFFH, а при бихориална – IGR и менингеално прикрепване на пъпната връв. В същото време честотата на вътрематочна смърт на плода при монохориални близнаци е 2 пъти по-висока, отколкото при бихориална многоплодна бременност.
Ако един от плода умре през първия триместър на бременността, в 24% от случаите вторият може да умре или да настъпи спонтанен аборт, но в повечето случаи може да няма неблагоприятни последици за развитието на втория плод.
Ако един от плода умре през II – III триместър на бременността, е възможно преждевременно прекъсване на бременността поради освобождаването на цитокини и PGs от „мъртвата” плацента. Огромен риск за оцелелия плод представлява и увреждането на мозъка, което се причинява от тежка хипотония поради преразпределение на кръвта („кървене“) от жив плод към фетоплацентарния комплекс на починалия.
При вътрематочна смърт на един от фетусите с бихориални близнаци удължаването на бременността се счита за оптимално (фиг. 214). При монохорионния тип плацентация единственият изход за спасяване на жизнеспособен плод е CS, произведен възможно най-скоро след смъртта на един от фетусите, когато мозъкът на оцелелия плод все още не е увреден. При вътрематочна смърт на един от фетусите от монохориални близнаци на по-ранна дата (преди да се достигне жизнеспособността), методът на избор е незабавна оклузия на пъпната връв на мъртвия плод.
Ориз. 21-4. Бихориални близнаци. Антенатална смърт на един плод на 22 седмици.
Тактиката за управление на многоплодна бременност, несъответстваща по отношение на вродените малформации на плода, зависи от тежестта на дефекта, гестационната възраст на плода към момента на поставяне на диагнозата и най-важното от вида на плацентата. При бихорионни близнаци е възможен селективен фетоцид на болен плод (интракардиално приложение на разтвор на калиев хлорид под ултразвуков контрол), но предвид небезопасността на инвазивната процедура, с абсолютна смъртност на дефекта (например аненцефалия), проблемът на очакваните тактики трябва да се обмисли, за да се намали рискът от процедурата за втори плод.
При монохориална плацентация наличието на интерфетални трансплацентарни анастомози изключва възможността за селективен фетоцид с помощта на разтвор на калиев хлорид поради опасността от навлизане на мъртъв плод жив.
При монохориални близнаци се използват други методи за фетоцид на болен плод: инжектиране на чист алкохол в интраабдоминалната част на пъпната артерия, лигиране на пъпната връв по време на фетоскопия, ендоскопска лазерна коагулация, въвеждане на тромбогенна спирала под ехографски контрол, емболизация на болен плод. Оптималната тактика за лечение на монохориални близнаци с разминаване по отношение на вродени малформации е оклузията на съдовете на пъпната връв на болен плод (фиг. 215).
Ориз. 21-5. Ендоскопска оклузия на съдовете на пъпната връв.
Симаните близнаци са специфична малформация, характерна за монохорионната моноамниотична бременност. Това е рядко заболяване с честота от 1% от монохориалните близнаци.
Най-често срещаните видове сливане включват: торакопаги (сливане в областта гръден кош), омфалопаги (сливане в областта на пъпа и хрущяла на мечовидния израстък), краниопаги (сливане от хомоложни части на черепа), пигопаги и ишиопаги (свързване на страничната и долната част на опашната кост и сакрума), както и като непълна дивергенция (бифуркация само в една част на тялото).
Прогнозата за сиамски близнаци зависи от местоположението, степента на връзката и наличието на съпътстващи малформации. В тази връзка освен ултразвук са необходими допълнителни изследователски методи като ехокардиография и ЯМР за по-точно установяване на потенциала за оцеляване на децата и тяхното отделяне.
При пренатално диагностицирани (в ранните етапи) нараснали близнаци, бременността се прекъсва. С възможността за хирургично отделяне на новородени и съгласието на майката се избират тактики за очакване при управлението на такава бременност.
Хромозомните аномалии при бременност с близнаци (при всеки плод) се наблюдават със същата честота, както при единичен плод, докато възможността за засягане на поне един от плода се удвоява.
При еднояйчни близнаци рискът от хромозомни аномалии е същият като при едноплодна бременност и в повечето случаи са засегнати и двата плода.
Ако тактиката за управление на бременни жени с близнаци с диагностицирана тризомия на двата плода е недвусмислена - прекъсване на бременността, тогава при несъответствие на фетусите по отношение на хромозомната патология е възможен или селективен фетоцид на болен плод, или удължаване на бременността без никаква намеса. Тактиката се основава изцяло на относителния риск от селективен фетоцид, който може да причини спонтанен аборт, преждевременно раждане и смърт на здрав плод. Въпросът за удължаване на бременността с раждане на известно болно дете трябва да бъде решен, като се вземат предвид желанията на бременната жена и нейното семейство.
НАПРЕДЪК И ВЕДЕНИЕ НА РАЖДАНЕТО
Ходът на раждането при многоплодна бременност се характеризира с висока честота на усложненията: първична и вторична слабост на раждането, преждевременно изливане на ОС, загуба на бримки на пъпната връв, малки части на плода. Едно от сериозните усложнения на интранаталния период е PONRP на първия или втория плод. Причината за отлепване след раждането на първия плод може да бъде бързо намаляване на обема на матката и намаляване на вътрематочното налягане, което е особено опасно за монохориалните близнаци.
Рядко (1 на 800 бременности с близнаци), но тежко интранатално усложнение - фетален сблъсък със седалищно предлежание на първия плод и цефалично предлежание на втория. В този случай главата на единия плод се придържа към главата на втория и те едновременно влизат във входа на малкия таз. В случай на сблъсък на близнаци, методът на избор е спешен COP.
В следродилния и ранния следродилен период поради преразтягане на матката е възможно хипотонично кървене.
Методът на раждане при близнаци зависи от предлежанието на плода. Оптималният метод на раждане за цефалично/цефалично представяне на двата плода е вагинално раждане, с напречно положение на първия плод - CS. Седалищно предлежание на първия плод при първородни също е индикация за КС.
При цефаличното предлежание на първото и седалищното предлежание на второто, методът на избор е раждането през вагиналния родов канал. При раждане е възможна външна ротация на втория плод с прехвърлянето му в цефалично предлежание под ултразвуков контрол.
Понастоящем напречната позиция на втория плод се счита от много акушер-гинеколози като индикация за КС на втория плод, въпреки че при достатъчна квалификация на лекаря комбинираното завъртане на втория плод върху педикулата, последвано от извличането му, не е трудно .
Ясното познаване на вида на плацентата е важно за определяне на тактиката за управление на раждането, тъй като при монохориални близнаци, заедно с висока честота на SPFH, съществува висок риск от остра интранатална трансфузия, която може да бъде фатална за втория плод ( тежка остра хиповолемия с последващо увреждане на мозъка, анемия, интранатална смърт), следователно не може да се изключи възможността за раждане на пациенти с монохориални близнаци чрез КС.
Най-голям риск по отношение на ПС е раждането с монохориални моноамниотични близнаци, което изисква особено внимателно ехографско наблюдение на растежа и състоянието на плода и при което освен специфичните усложнения, присъщи на монохориалните близнаци, често се наблюдава усукване на връвната връв.
Оптималният метод на раждане за този тип многоплодна бременност се счита за KS на 33-34 гестационна седмица. Посредством КС се извършва и раждане при акретни близнаци (ако това усложнение е късно диагностицирано).
Освен това индикация за планирана КС с близнаци е изразено преразтягане на матката поради големи деца (общото тегло на плода е 6 кг или повече) или полихидрамнион. При бременност с три или повече плода, раждането чрез KS на 34–35 седмици също е показано.
При провеждане на раждане през вагиналния родов канал е необходимо внимателно да се следи състоянието на пациента и непрекъснато да се следи сърдечната дейност и на двата плода. За предпочитане е раждането с много раждания да се извършва в положение на родилката отстрани, за да се избегне развитието на синдром на компресия на долната куха вена.
След раждането на първото дете се извършват външни акушерски и вагинални изследвания за изясняване на акушерската ситуация и положението на втория плод. Също така е препоръчително да се направи ултразвуково сканиране.
С надлъжното положение на плода феталният мехур се отваря, като бавно се освобождава ОМ; по-нататъшното раждане се извършва както обикновено.
Въпросът за CS по време на раждане при многоплодна бременност може да възникне и по други причини: постоянна слабост на раждането, загуба на малки части на плода, бримки на пъпната връв в цефалично представяне, симптоми на остра хипоксия на един от фетусите, отлепване на плацентата и други.
При многоплодни раждания трябва да се предотврати кървенето в последователните и следродилните периоди.
ОБУЧЕНИЕ НА ПАЦИЕНТИ
Всяка пациентка с многоплодна бременност трябва да е наясно с важността на добра балансирана диета (3500 kcal на ден), като специално внимание трябва да се обърне на необходимостта превантивен приемпрепарати от желязо.
Пациентите с многоплодна бременност трябва да имат предвид, че общото наддаване на тегло по време на бременност трябва да бъде най-малко 18-20 kg, докато наддаването на тегло през първата половина на бременността (най-малко 10 kg) е важно за осигуряване на физиологичния растеж на плода.
Всички пациентки с многоплодна бременност трябва да бъдат информирани за възможни усложнения, предимно спонтанен аборт. Необходимо е да се обясни на жената необходимостта от спазване на защитен режим, включително намаляване на физическата активност, задължителна почивка през деня (три пъти за 1-2 часа).
Бременни жени с монохориални близнаци трябва да се подлагат на преглед, включително ултразвук, по-често, отколкото с бихориални близнаци, за да се открият ранни признаци на SPFH. Тези пациенти трябва да бъдат информирани за възможността за хирургична корекция на това усложнение.
Акушерската и гинекологичната патология в МКБ-10 е отразена основно в класове XV „Бременност, раждане и следродилен период“ (заглавия O00-O99) и XIV „Болести на пикочно-половата система“ (позиции № 70-77, № 80- 98). Но е включен в други класове, по-специално I, II, IV, XVII.
Бременността, раждането, следродилния период не са болести, а специални преходни състояния на здравето на жената.
Всеки от гестационните периоди може да настъпи на фона на пълното здраве на жената или на фона на съществуващо или вече съществуващо генитално или екстрагенитално заболяване. Освен това по време на бременност могат да се появят патологични процеси, които са присъщи само на гестационния период (например еклампсия).
Въз основа на дефиницията на диагнозата, тя може да включва както състоянието на тялото, така и заболяването. Приоритетната концепция е болестта, тъй като тя ще окаже решаващо влияние върху медицинските действия, насочени към елиминиране на патологичния процес. Разбира се, фонът, на който се е развило заболяването - бременност, раждане, следродилния период - също трябва да бъде отразен в диагнозата.
В акушерствотона първо място в диагнозата е състоянието (бременност или раждане), в което се намира пациентката към момента на прегледа.
1.1. Ако диагнозата е "Бременност", трябва да посочите гестационната възраст в седмици.
1.2. В случай на диагноза: "Раждане" е посочено на първо място какви са те:
А) По термин - спешни (с гестационна възраст 37-42 седмици), преждевременни (с гестационна възраст от 22 до 36 седмици и 6 дни), късни (с гестационна възраст 42 седмици или повече при наличие на признаци на постзрелост у плода ). Диагнозата винаги посочва гестационната възраст в седмици (например: „Преждевременно раждане I на 35 седмици).
Б) По сметка (паритет) - първи, втори, трети и т.н.
II. Усложненията на бременността или раждането се нареждат на второ място в диагнозата според степента на тяхната значимост или по реда на тяхното възникване - преждевременно разкъсване на ципите, първична слабост на раждането, остра фетална хипоксия и др.
III. Третото място е заето от всички съпътстващи екстрагенитални патологии, посочващи тежестта, стадия на заболяването
V. Ако пациентката има анамнеза за медицински аборти, спонтанни аборти, минали гинекологични заболявания (възпаление на придатъци на матката, нарушения на менструалния цикъл, възпалителни процеси на матката със специфична и неспецифична етиология), съкращението се взема в диагнозата: OAA - утежнена акушерска анамнеза, OSAA - тежка акушерска анамнеза (ако има анамнеза за антенатална или интранатална смърт на плода), или AHA - обременена гинекологична анамнеза.
При формулиране на клинична диагноза в гинекологиятавсички заболявания са посочени по важност за пациента по време на лечението на патологията, която причинява най-големи оплаквания и опасност за нейното здраве. Основното заболяване е на първо място, на второ място са усложненията на основното заболяване, а на трето място са придружаващите заболявания. Това е последвано от терапевтични и диагностични интервенции, ако има такива.
Основно заболяване е това, което само по себе си или поради своето усложнение е било причина за търсене на медицинска помощ, причина за хоспитализация или е довело до смърт. Посочва се в диагнозата под формата на специфична нозологична форма и не се заменя със синдром или списък на симптомите, ако те не са включени в класификацията.
При конструирането на диагнозата основното заболяване е възможно най-подробно. За това етиологичните, патогенетичните, функционалните и морфологичните компоненти са свързани към нозологичната единица.
Усложненията на основното заболяване са патологични процеси и състояния, патогенетично свързани с основното заболяване, но формиращи клинични синдроми, анатомични и функционални промени, качествено различни от основните му прояви. Те се вписват в диагнозата в последователност, която отразява връзката им с основното заболяване.
Съпътстващи заболявания са заболявания, които пациентът има, които не са свързани с основното заболяване етиологично, патогенетично и имат различна номенклатурна рубрика. При регистрирането им, както и при основното заболяване, се изброяват основните морфологични прояви и откритите усложнения.
Хирургически методи на лечение и специални диагностични методи - хирургични действия и други лечебни и диагностични процедури, предприети във връзка с основното заболяване или неговите усложнения. Те също се вписват в диагнозата, записана след "съпътстващи заболявания" с посочване на датата на операцията. Ако имаше няколко операции, тогава те са маркирани в хронологичен ред.
УДК 618.162.К 44
СПЕЦИФИЧНИ ХАРАКТЕРИСТИКИ НА БРЕМЕННОСТТА И РОДИТЕЛНОСТ ПРИ МЛАДИ ЖЕНИ ПРЕД ДАВАНЕ
Младите първородни се считат за висока степен на "риск". 2006-2008 г в перинаталния център на Белгородската областна клинична болница "Св. Йоасаф" има 11556 раждания. От тях раждане при млади първородни - при 415 жени, което е 3,6%. Първородните са 382 (92,1%) и многоплодните - 33 (7,9%). Бременността при 399 (96%) жени протича с различни усложнения. Раждането е разрешено спонтанно при 339 (81,7%) жени и чрез цезарово сечение при 76 (18,3%) жени. Усложнения по време на раждането са настъпили при 390 (94%) жени. Следродилният период при 18 жени е бил усложнен от субинволюция на матката, следродилен ендометрит и ло-хиометриум. Раждаемостта при младите първородни в Белгородска област е 3,6%. Протичането на бременността и раждането се характеризира с висок процент на усложнения (96% и 94%).
Ключови думи: бременност, раждане, млади първородни.
Въведение. Младите първородни жени са изложени на висок риск. Протичането на бременността и раждането при тях се характеризира с висок процент майчини и перинатални усложнения. В наличната литература има малко информация за протичането на бременността и раждането при млади първородни жени.
Цел на изследването. Изучаване на особеностите на хода на бременността и раждането при млади първородни жени от района на Белгород.
Материали и методи. За периода от 2006 до 2008 г. беше извършен анализ на медицинските досиета в перинаталния център на Белгородската регионална клинична болница „Св. Йоасаф“.
Резултати и дискусия. За три години в перинаталния център на Белгородската регионална клинична болница „Св. Йоасаф“ са извършени 11 556 раждания. От тях 415 са млади първородни жени, което е 3,6% от случаите. Преобладаващото мнозинство от жените са от селските райони 307 (74%), а от градските - 108 (26,0%).
По възраст те са разпределени, както следва: до 14 години - 5 (1,2%), 15 години - 25 (6,0%), 16 години - 77 (18,5%), 17 години - 128 (30,8%) и 18 години - 180 (43,3%) души. от социален статусима 220 домакини (53,0%), работещи - 86 (20,7%), студенти (професионални училища, лицеи, колежи, университети) - 76 (18,3%) и студенти гимназия- 33 (7,9%) жени.
Първоначалното посещение в предродилната клиника преди 12 седмици е 53%, късно - 47% и 27 (6,5%) жени изобщо не са наблюдавани в предродилната клиника.
Съотношението между бременности и раждане е представено в табл. един.
маса 1
Съотношение на бременността и раждането при млади първородни жени по данни на перинаталния център на Белгородската регионална клинична болница "Св. Йоасаф" за 2006-2008 г. (абс. числа)
Бременност Раждане
I - 350 (84,3%) I - 382 (92,1%)
II - 56 (13,5%) II - 29 (7%)
III - 7 (1,7%) III - 4 (0,9%)
М.Ф. Киселевич1 В.м. Киселевич2
Белгородски
състояние
Университетът
2МУЗ "Градска клинична болница № 1", Белгород
електронна поща: kafedra _ag @ mail .ru
От масата. 1 показва, че има 350 (84,3%) първи бременни жени и 65 (15,7%) повторно бременни жени. Първородните жени са 382 (92,1%), а многораждащите - 33 (7,9%).
Анамнеза на 38 (91,5%) жени са имали хроничен пиелонефрит в ремисия, 18 (4,3%) са с късогледство, 9 (2,1%) са с бъбречна хидронефроза, 6 (1,4%) - епилепсия, при 20 (4,8%) - невроциркулаторен тип хипертония дистония, при 15 (3,6%) - кандидоза, при 9 (2,1%) - сърдечно-съдова хипертония, при 7 (1,6%) - затлъстяване, 7 (1,6%) - дифузна гуша и 6 (1,4%) - сифилис.
При по-голямата част от изследваните жени бременността протича с различни усложнения, които са представени в табл. 2.
таблица 2
Усложнения по време на бременност при млади първородни по данни на перинаталния център на Белгородската регионална клинична болница "Св. Йоасаф" за 2006-2008 г. (абс. числа)
Име на заболяването 2006 2007 2008 Общо
Анемия на бременни 1-111 с.л. 41 47 48 136
Късна гестоза 28 30 30 88
Подуване на бременни жени 31 26 30 87
Гестационен пиелонефрит 10 9 10 29
Многоводие 6 8 9 23
Големи плодове 4 5 6 15
Ниска вода 4 4 5 13
Седалищно предлежание 1 4 3 8
ОБЩО 125 133 141 399
От масата. 2 показва, че протичането на бременността при 136 (32,7%) е било усложнено от анемия, при 88 (21,2%) от тежка гестоза, при 876 (21,1%) от оток, при 29 (6,9%) от гестация пиелонефрит, при 23 (5,5%) - полихидрамнион, при 15 (3,6%) - голям плод, при 13 (3,1%) - тесен таз и при 8 (1,9%) - седалищно предлежание ... В допълнение, по-голямата част от бременните жени страдат от болести, предавани по полов път: хламидия (109-26,2%), кандидозен колпит (37-8,9%), бактериална вагиноза (24-5,7%), микоплазмоза (21-5,0%), уреаплазмоза (17-4,0%), трихомонаден колпит (13-3,1%). Така усложненията по време на бременност са наблюдавани при 399 (96,1%) жени, а болести, предавани по полов път - при 199 (48%).
Спешно раждане е осъществено при 380 (91,5%) жени, преждевременно раждане при 34 (8,1%) и късно раждане при 1 (0,4%) жени. 339 (81,6%) жени, родени през вагиналния родов канал и 76 (18,3%) жени с цезарово сечение. Монохориални близнаци са наблюдавани в 2 (0,4%) случая, а антенатална смърт на плода в 7 (1,6%) случая.
По време на раждането са отбелязани различни усложнения, които са представени в таблица e 3. От таблица 3 е видно, че най-честите при раждане са хронична плацентарна недостатъчност (CPFI) (98-23,6%), хронична вътрематочна фетална хипоксия (CVHP) (83-20,0%), преждевременно разкъсване на околоплодната течност (44-10,6%), епизиотомия (15-3,6%) и клинично тесен таз (15-3,6%). Така усложненията при раждане са наблюдавани в 390 (94,0%) случая.
Общо са родени 417 деца, от които 410 (98,7%) са живи и 7 (1,6%) мъртвородени. Всички мъртвородени починали преди раждането.
По пол са родени 218 момчета (52,6%) и 197 момичета (47,4%). Претеглени при раждане: до 2000 g - 18 (4,3%), от 2001-2500 g - 47 (11,3%), от 2501-3000 g -100 (24,0%), от 3001-3500 g -144 (34,6%) , от 3501-4000 g -83 (34,4%) и над 4000 g -23 (5,5%) новородени. Така по-голямата част от децата при раждане варират от 3001-3500 g (144 - 34,6%).
Таблица 3
Усложнения при раждане при млади първородни по данни на перинаталния център на Белгородската регионална клинична болница "Св. Йоасаф" за 2006-2008 г. (абс. числа)
Усложнения 2006 2007 2008 Общо
HFPN 31 32 35 98
ХВГП 25 26 32 83
Преждевременно изливане на вода 15 13 16 44
По-ранно изливане на вода 8 8 9 25
Епизиотомия 10 12 13 32
Разкъсване на шийката на матката 9 10 13 32
Тежка гестоза 6 8 12 26
Ръчно отстраняване на плацентата 7 8 9 24
Дълъг сух период 6 6 6 18
Ръчна ревизия на матката 5 5 6 16
Перинеотомия 4 4 7 15
Клинично тесен таз 3 6 6 15
ОБЩО 116 125 149 390
Растежът на новородените при раждане до 40 см имат 6 (1,4%) деца, от 41-45 см - 23 (5,5%), от 46-50 см - 121 (29,1%), от 51-55 см - 248 ( 59,7%) и над 56 см - 17 (4,0%). По този начин преобладаващото мнозинство от децата при раждане са с ръст 51-55 см (248 - 59,7%). Новородените, оценени по скалата на Апгар от 0 точки, са 7 (1,6%), от 0-3 точки - 12 (2,9%), от 4-6 точки - 27 (6,5%), от 6-7 точки - 104 (25,0%) ), от 7-8 точки - 265 (63,8%). Следродилният период при повечето жени протича задоволително и само при 18 (4,3%) жени е усложнен от следродилен ендометрит, субинволюция на матката, обостряне на хроничен ендометрит и лохиметрия. По този начин протичането на бременността и раждането при млади първородни жени се характеризира с висок процент на усложнения.
1. Честотата на раждане при млади първородни жени в района на Белгород е 3,6%.
2. Протичането на бременността и раждането при млади първороди се характеризира с висок процент на усложнения (съответно 96% и 94%).
литература
1. Абрамченко В.В., Шабалов Н.П. Клинична перинатология / V.V. Abramchenko, N.P. Шабалов. - Петрозаводск: Издателство Intel Tek, 2004. - 242 с.
2. Актуални въпроси на акушерството, гинекологията и репродуктологията / Изд. Е.В. Ко-ханевич - М.: "Триада-Х", 2006. - 480 с.
3. Стрижаков A.N. Загуба на бременност / A.N. Стрижаков, И. В. Игнатенко. - М .: МВР, 2007 .-- 224 с.
4. Чернуха Е.А. Родов блок / Е.А. Чернуха. - М .: "Триада-Х", 2003. - 710 с.
5. Цхай В. Б. Перинатално акушерство: учеб. ръководство / В.Б. Цхай. - М: Феникс, 2007 .-- 512 с.
ХАРАКТЕРИСТИКИ НА ТЕЧЕНИЕТО НА БРЕМЕННОСТ И РАЖДАНЕ НА ДЕТЕ В МЛАДИ
М.Ф. Киселевич1 В.М. Киселевич2
2Общинско здравно заведение "Клинична болница № 1", Белгород
електронен мол: kafedra _ag @ mail.ru
Младите първични се отнасят към висока степен на "риск". За 2006-2008 г. в перинаталния център на Белгородската регионална клинична болница на прелат Лоасафа имаше 11556 вида (раждания). От тях раждането при млади първични жени при 415 жени, което прави 3,6%. Примапара са 382 (92,1%), а мултипара - 33 (7,9%) от жените. Течението на бременността при 399 (96%) жени протича с различни усложнения. Раждането е разрешено самостоятелно при 339 (81,7%) и чрез цезарово сечение - при 76 (18,3%) жени. Усложнения при раждане се срещат при 390 (94%) жени. Следродилният период при 18 жени се е усложнил от субинволюция на матката, постнатален ендометрит и lohia serosa. Честотата на раждане при млади първични в Белгородска област е 3,6%. Течението на бременността и родовете (раждането) се характеризира с висок процент на усложнения (96% и 94%).
Ключови думи: бременност, раждане, млада примапара.
плод отляво - първа позиция, отдясно - втора позиция. Видът на плода се определя по същия начин, както в надлъжното положение: по отношение на гърба към предната (изглед отпред) или отзад (изглед отзад) на стената на матката. Сърцебиенето на плода се чува по-добре в областта на пъпа.
Ориз. 15.1. Напречно положение на плода. Външен акушерски преглед. A - първият прием; B - втори прием; B - третият прием; D - четвърти прием
При вагинален преглед не се определя предлежалата част на плода.
След изтичането на амниотичната течност е възможно да се определи рамото или ръката на плода, бримката на пъпната връв, понякога се палпират ребрата, гръбначният стълб на плода.
Ултразвукът е голяма помощ при диагностициране на позицията на плода.
Ходът на бременността и раждането.Бременността с неправилно положение на плода може да протече без усложнения. Ако плодът е в неправилна позиция, едно от честите усложнения (до 30%) е преждевременното раждане.
Следващото често срещано усложнение по време на бременност и раждане е ненавременното (преждевременно или ранно) разкъсване на околоплодната течност, което може да бъде придружено от пролапс на пъпната връв, малки части (ръцете, краката), което допринася за фетална хипоксия и инфекция. Най-страшното усложнение в напречната позиция е загуба на мобилностплод - бягане странично положение... Образува се след изливане на околоплодна течност и плътно прегръщане на плода от матката. Когато латералното положение на плода тече, едно от раменете може да се забие в малкия таз и дръжката да изпада от шийката на матката (фиг. 15.2). В резултат на раждането долният сегмент е преразтегнат. В този случай отначало има заплаха от разкъсване на матката, а след това настъпва нейното разкъсване, ако цезарово сечение не се извърши навреме. Плодът обикновено умира от остра хипоксия.
Фигура 15.2. Напречно положение на плода. Първа позиция, изглед отпред. Излезте от дясната дръжка
С малък плод (недоносеност, недохранване) и големи размерирядко може да настъпи самозавъртане на плода в надлъжно положение или самозавъртане. Още по-рядко се случва раждането с двойно тяло, когато плодът се сгъва наполовина в гръбначния стълб и се ражда в това състояние (фиг. 15.3). В този случай плодът често умира.
Ориз. 15.3. Стартира напречно положение на плода
Управление на бременност и раждане.Ако се установи напречно или наклонено положение на плода, амбулаторният лекар трябва да наблюдава по-внимателно пациентката, като я съветва да избягва прекомерно физическо натоварване. При напречно положение на плода жената през деня трябва да лежи няколко пъти от страната, където е разположена главата, а при наклонена позиция - отстрани под разположената голяма част. Жената е предупредена за необходимостта от незабавна хоспитализация в случай на спукване на околоплодната течност. На 38-39 седмици пациентката се приема в акушерската болница. При липса на противопоказания се прави опит да се направи външно акушерско завъртане на плода в надлъжно положение. При запазване на напречната позиция на плода, независимо от паритета на раждането, единственият метод на раждане е цезарово сечение.
Първият етап на раждането е най-благоприятен за оперативно раждане. Когато се появят първите контракции, положението на плода понякога се променя в надлъжно (самозавъртане). Преди началото на раждането се извършва цезарово сечение с тенденция към свръхзрялост, предлежание на плацентата, пренатално разкъсване на околоплодната течност, хипоксия на плода, белег на матката, тумори на гениталиите (с последващото им отстраняване).
Когато малки части от плода (пъпна връв, писалка) изпаднат, опитът за повторното им поставяне в матката е не само безполезен, но и опасен, тъй като допринася за инфекция и увеличава времето за оперативно раждане. Управлението на раждането със загуба на малки части от плода през естествения родов канал е възможно само при дълбоко недоносен плод, чиято жизнеспособност е под голямо съмнение.
Комбинираното завъртане на жизнеспособен плод върху стъблото с последваща екстракция се използва изключително рядко, тъй като е опасно за плода. Такъв завой се извършва главно с напречно положение на втория плод при раждаща жена с близнаци.
При течащо странично положение на плода, независимо от състоянието му, се извършва цезарово сечение. Ако се проявят симптоми на инфекция (висока телесна температура, гнойно течение от матката), след отстраняване на плода, матката се измива с последващо дрениране на коремната кухина.
В миналото при пренебрегване на латералното положение на плода и неговата смърт се е извършвала ембриотомия, но тази операция, дори и при малък размер на плода, често води до разкъсване на матката и сега се прилага изключително рядко.
ГЛАВА 16. Многоплодна бременност
Многоплодна бременност е бременност, при която в тялото на жената се развиват два или повече плода. В зависимост от броя на плода при многоплодна бременност се говори за близнаци, тризнаци, четворни и т.н. Раждането с два или повече плода се нарича многократно раждане.
Честотата на многоплодна бременност в повечето европейски страни варира от 0,7 до 1,5%. Въвеждането на асистирани репродуктивни технологии доведе до промяна в съотношението на спонтанната и предизвикана многоплодна бременност: 70 и 30% през 80-те спрямо 50 и 50% в края на 90-те години.
Многоплодната бременност се насърчава от възрастта на майката над 30-35 години, наследствен фактор (майчин), висок паритет, аномалии в развитието на матката (удвояване), началото на бременността веднага след спиране на употребата на орални контрацептиви, когато се използват средства за стимулиране на овулацията, с IVF.
Близнаците са с две яйца (дизиготни) и еднояйчни (монозиготни). Децата от еднояйчни близнаци се наричат близнаци (в чуждестранната литература - "братски или неидентични"), а децата от еднояйчни близнаци се наричат близнаци (в чуждата литература - "еднояйчни"). „Близнаците“ могат да бъдат от същия или противоположния пол, докато „близнаците“ могат да бъдат само от същия пол.
Разнояйчните близнаци са резултат от оплождането на две яйцеклетки, които по правило узряват по време на един овулационен цикъл в единия или двата яйчника. В литературата се описват случаи на "суперфетация" (интервалът между оплождането на две яйцеклетки е повече от един менструален цикъл) и "суперфекундация" (оплождането на яйцеклетки става по време на един овулационен цикъл, но в резултат на различни полови актове). При дизиготни близнаци всеки ембрион / плод образува своя собствена плацента, всеки от тях е заобиколен от собствени амниотични и хорионни мембрани. Междуплодната преграда се състои от четири слоя (Фигура 16.1). Такива братски близнаци се наричат бихориални биамниотични близнаци. Разнояйчните близнаци представляват 70% от общия брой на близнаците.
Ориз. 16.1. Видове плацентация при многоплодна бременност: А - бихориални биамниотични близнаци; B - монохориални биамниотични близнаци; B - монохориални моноамниотични близнаци
При еднояйчни близнаци една яйцеклетка се опложда. Броят на плацентите, образуващи се при този тип близнаци, зависи от времето на разделяне на една оплодена яйцеклетка (виж Таблица 16.1). Ако деленето се случи през първите 3 дни след оплождането (до стадия морула), тогава се образуват два ембриона, два амниона и два хориона / плаценти. Междуплодната преграда, както при двойните близнаци, се състои от четири слоя. Такива еднояйчни близнаци се наричат още бихориални биамниотични близнаци.
Таблица 16.1. Вид плацентация в зависимост от времето на разделяне на оплодената яйцеклетка с монозиготни близнаци
Когато деленето на яйцеклетката настъпи в рамките на 3-8 дни след оплождането (на етап бластоциста), тогава се образуват два ембриона, два амниона, но един хорион / плацента. В този случай междуплодната преграда се състои от два слоя амнион. Този тип еднояйчни близнаци се наричат монохориални биамниотични близнаци.
Когато яйцеклетката се дели в рамките на 8-13 дни след оплождането, се образува един хорион и два ембриона, заобиколени от една амниотична мембрана, т.е. няма междуплодна преграда. Такива еднояйчни близнаци са монохориални моноамниотични.
Резултатът от разделянето на оплодената яйцеклетка на по-късна дата (след 13-ия ден), когато ембрионалните (ембрионалните) дискове вече са се образували, са слети близнаци.
По този начин и двойните, и еднояйчните близнаци могат да бъдат бихориални, а само еднояйчните близнаци могат да бъдат монохориални. Изследването на плацентата / плацентата и интерфеталните мембрани след раждането не винаги дава възможност да се установи точно зигот. При четири интерфетални мембрани (което е възможно както при моно-, така и при дизиготни близнаци) само различен пол деца показва дизиготност. Две интерфетални мембрани показват монозиготни близнаци.
При деца от един и същи пол зиготността може да се установи с допълнителен кръвен тест (включително HLA типизиране) или изследване на биопсии на кожата на децата.
ДИАГНОСТИКА
Преди въвеждането на ултразвука в акушерската практика, диагнозата на многоплодна бременност често се установява на по-късна дата или дори по време на раждане.
Възможно е да се предположи многоплодна бременност, когато размерът на матката надвишава гестационната норма както с вагинален преглед (в ранните етапи), така и с външен акушерски преглед (в по-късните етапи). През втората половина на бременността понякога е възможно да се палпират много малки части от плода и две (или повече) големи балетни части (глави на плода). Аускултаторни признаци на многоплодна бременност могат да се чуят в различни части на матката сърдечни тонове на плода. Сърдечната дейност на плода с многоплодна бременност може да се регистрира едновременно с помощта на специални сърдечни монитори за близнаци (оборудвани с два сензора).
Основата за диагностициране на многоплодна бременност в съвременното акушерство е ултразвукът. Ултразвуковата диагностика на многоплодна бременност е възможна от ранните етапи на бременността (4-5 седмици) и се основава на визуализация на няколко фетални яйца и ембриони в маточната кухина.
За водене на бременност и раждане при многоплодна бременност, ранното (през първия триместър) определяне на хорионичността (броя на плацентите) е от решаващо значение.
Хорионът, а не зиготизмът определя хода на бременността, нейните резултати, перинаталната заболеваемост и смъртност. Най-неблагоприятна по отношение на перинаталните усложнения е монохориалната многоплодна бременност, която се наблюдава в 65% от случаите на еднояйчни близнаци. Перинаталната смъртност при монохориални близнаци, независимо от зиготността, е 3-4 пъти по-висока, отколкото при бихориални близнаци.
Две отделно разположени плаценти, дебела междуплодна преграда (повече от 2 мм) са надежден критерий за бихориални близнаци (фиг. 16.2). Когато се идентифицира единична "плацентарна маса", е необходимо да се разграничи една плацента (монохориални близнаци) от два слети (бихориални близнаци). Специфични ултразвукови критерии - Т- и l-знаци (фиг. 16.3), които се образуват в основата на интерфеталната преграда, с висока надеждност дават възможност за установяване на диагнозата на моно или бихориални близнаци. Идентификация на l-знака с ултразвук по всяко време
бременност показва бихориален тип плацентация, Т-знакът показва монохорионност. Трябва да се има предвид, че след 16 седмици от бременността l-знакът става по-малко достъпен за изследване.
Ориз. 16.2. Бихориални близнаци, 7-8 гестационна седмица
Ориз. 16.3. Ултразвукови критерии за хорионност (A - l-знак, B - T-знак)
В по-късните етапи на бременността (II-III триместър) точната диагноза на хорионичността е възможна само с две отделно разположени плаценти.
Започвайки от ранен стадий, е необходимо да се извърши сравнителна ултразвукова фетометрия, за да се предвиди забавяне на растежа на плода / плода на по-късна дата.
бременност. Според ултразвуковата фетометрия при многоплодна бременност се разграничава физиологичното развитие на двата плода; дисоциирано (дискордантно) развитие на плода (разлика в теглото 20% или повече); забавяне на растежа и на двата плода.
Както при едноплодна бременност се обръща внимание на структурата, зрелостта на плацентата/плацентата, количеството околоплодна течност в двата амниона, мястото, където пъпните връв излизат от феталната повърхност на плацентата/плацентата. При многоплодна бременност често се наблюдава мембранозно прикрепване на пъпната връв и други аномалии на нейното развитие.
Анатомията на плода се оценява за изключване на вродени аномалии, а при моноамниотичните близнаци - за изключване на слети близнаци. От особено значение е идентифицирането на ултразвукови маркери на вродени малформации, включително изследване на якийното пространство при плода.
Биохимичен пренатален скринингпри многоплодна бременност е неефективно, което се обяснява с по-високите нива на a-фетопротеин, b-hCG, плацентарния лактоген, естриол в сравнение с едноплодна бременност.
При многоплодна бременност е необходимо да се определи позицията и предлежанието на плода до края на бременността. Най-често и двата плода са в надлъжно положение (80%): глава-глава, тазово-тазова, глава-тазова, тазова глава. По-рядко има един плод в надлъжно положение, вторият - в напречно положение или и двете - в напречно положение (фиг. 16.4).
Ориз. 16.4. Варианти на позицията на плода за близнаци (A - глава-глава, B - глава-тазов, C - напречно-напречно, D - тазово-тазов)
ПРОГРЕС НА БРЕМЕННОСТТА
При многоплодна бременност към тялото на жената се предявяват повишени изисквания: сърдечно-съдовата система, белите дробове, черния дроб, бъбреците и други органи функционират с голям стрес. Майчината заболеваемост и смъртност при многоплодна бременност се увеличават 3-7 пъти в сравнение с едноплодната бременност; в същото време, колкото по-висок е редът на многоплодната бременност, толкова по-висок е рискът от усложнения при майката. Соматичните заболявания при жените почти винаги се обострят.
Честотата на гестоза при жени с многоплодна бременност достига 45%. При многоплодна бременност гестозата, като правило, настъпва по-рано и е по-тежка, отколкото при едноплодна бременност, което се обяснява с увеличаване на обема на плацентарната маса („хиперпластоза“).
При значителен брой бременни близнаци хипертонията и отокът се развиват в резултат на прекомерно увеличаване на вътресъдовия обем и погрешно се диагностицират с гестоза. В такива случаи скоростта на гломерулна филтрация се увеличава, протеинурията е незначителна или липсва, а намаляването на хематокрита с течение на времето показва повишен плазмен обем. Тези бременни жени изпитват значително подобрение, когато са държани да спят.
Анемията, чиято честота при бременни близнаци достига 50-100%, се счита за "често срещано" усложнение и е свързана с увеличаване на вътресъдовия обем. В резултат на увеличаване на плазмения обем (в по-голяма степен, отколкото при едноплодна бременност), нивата на хематокрит и хемоглобин намаляват, особено през втория триместър на бременността; физиологичната анемия при многоплодна бременност е по-изразена. Значителното повишаване на еритропоезата по време на бременност с близнаци може да доведе до изчерпване на ограничените запаси от желязо при някои пациенти и да играе роля в развитието на желязодефицитна анемия. Физиологичната хидромия може да се разграничи от истинската желязодефицитна анемия при бременни жени с многоплодна бременност чрез изследване на кръвни намазки.
Многоплодната бременност често се усложнява от забавяне на растежа на един от фетуса, чиято честота е 10 пъти по-висока, отколкото при едноплодна бременност и е съответно 34 и 23% при моно- и бихориални близнаци. Зависимостта на честотата на забавяне на растежа и при двата плода от вида на плацентата е по-изразена; с монохориални 7,5%, с бихориални близнаци 1,7%.
Едно от най-честите усложнения при многоплодна бременност е преждевременно ражданепоради преразтягане на матката. Колкото повече
фетуси, толкова по-често се наблюдават преждевременни раждания. Така че при близнаци раждането, като правило, се случва на 36-37 седмици, при тризнаци - на 33,5 седмици, при четворно - на 31 седмици.
УПРАВЛЕНИЕ НА БРЕМЕННОСТ
Пациентите с многоплодна бременност трябва да посещават предродилната клиника два пъти месечно до 28 седмици (когато се издава удостоверение за инвалидност за бременност и раждане) и веднъж на всеки 7-10 дни след 28 седмици. Терапевтът трябва да прегледа жената три пъти по време на бременност.
Повишава се нуждата от енергийни субстрати, протеини, минерали, витамини при многоплодна бременност. В тази връзка бременната се инструктира за необходимостта от пълноценно балансирано хранене. При многоплодна бременност телесното тегло се увеличава с 20-22 кг.
На бременни жени с многоплодна бременност от 16-20 седмици се предписва антианемична терапия (желязосъдържащи лекарства 60-100 mg / ден и фолиева киселина 1 mg / ден в продължение на 3 месеца).
За предотвратяване на преждевременно раждане на бременни жени с многоплодна бременност се препоръчва да ограничат физическата активност, да увеличат продължителността на дневната почивка (три пъти по 1-2 часа). Показанията за издаване на болнични се разширяват.
За да се предвиди преждевременно раждане, е необходимо да се изследва състоянието на шийката на матката. Методът на избор е трансвагинална цервикография, която позволява освен оценка на дължината на шийката на матката, да се определи състоянието на вътрешния зъб, което е невъзможно при ръчно изследване (фиг. 16.5). Времето на бременността от 22-24 до 25-27 седмици се счита за "критично" при многоплодна бременност по отношение на прогнозирането на преждевременно раждане. Когато дължината на шийката на матката е по-малка от 34 мм в 22-
24 седмици увеличават риска от преждевременно раждане до 36 седмици; критерият за риска от преждевременно раждане на 32-35 седмици е дължината на шийката на матката под 27 мм, а критерият за риска от "ранно" преждевременно раждане (до 32 седмици) е 19 мм (фиг. 16.6) .
Ориз. 16.5. Маточната шийка с трансвагинална ехография
Ориз. 16.6. Скъсяване на шийката на матката и разширяване на вътрешния фаринкс със заплаха от преждевременно раждане
За ранна диагностика на забавяне на растежа на плода / плода е необходимо внимателно ултразвуково наблюдение.
Освен фетометрията, при многоплодна бременност, както и при едноплодна, от голямо значение е оценката на състоянието на плода (кардиотокография, доплеров кръвоток в системата майка-плацента-плод, биофизичен профил). Определянето на количеството околоплодна течност (пълно и маловодие) в двата амниона става от съществено значение.
СПЕЦИФИЧНИ УСЛОЖНЕНИЯ ПРИ МНОЖНА БРЕМЕННОСТ. ТАКТИКА НА ШОФИРАНЕ
При многоплодна бременност е възможно развитието на специфични усложнения: синдром на фетално-фетална кръвопреливане (SFFG), обратна артериална перфузия, вътрематочна смърт на един от фетусите, вродени малформации на един от фетусите, сиамски близнаци, хромозомна патология на един от фетусите.
Фето-фетален кръвопреливен синдром , описан за първи път от Шац през 1982 г.,
усложнява 5-25% от многоплодните монозиготни бременности. Перинаталната смъртност при SFFH достига 60-100%.
Ние също препоръчваме
Променливост на настроението по време на бременност
Красотата не е основното нещо в живота или Как да оцелеем за грозна жена?
Триъгълна форма на лицето: как да създадете правилното изображение за собствениците на триъгълна форма на лицето (примери за прически, прически, грим от снимка) Как да направите квадратно лице тънко
- стъпка по стъпка снимка, инструкции
Правила за посещение на солариум, препоръки, техника на първото посещение
Какво да направите, за да намалите дънките по размер у дома