Χαρακτηριστικά της πορείας του δεύτερου σταδίου του τοκετού και το τέλος του. Πόσο διαρκεί ο τοκετός: πρώτο, δεύτερο, τρίτο Ποια είναι η ισοτιμία του τοκετού
Παρά τα σημαντικά επιτεύγματα της σύγχρονης μαιευτικής, αναζωογόνησης, αιματολογίας και μεταγγίσεων, η μαιευτική αιμορραγία συνεχίζει να είναι μια από τις πιο σοβαρές επιπλοκές της εγκυμοσύνης και του τοκετού. Επιπλέον, σύμφωνα με στατιστικά στοιχεία, μαιευτικά ιδρύματα σε πολλές δημοκρατίες της ΕΣΣΔ και ξένες χώρες, τα τελευταία χρόνιαη συχνότητα της μαιευτικής αιμορραγίας έχει κάποια τάση να αυξάνεται. Τις τελευταίες δεκαετίες, κατέχουν σταθερά μία από τις τρεις πρώτες θέσεις στη δομή των αιτιών του μητρικού θανάτου. Κατά μέσο όρο στη χώρα, η μαιευτική αιμορραγία προκαλεί το 20-30% όλων των θανάτων των puerperas.
Μια ανάλυση της συχνότητας διαφόρων αιτιών που προκαλούν παθολογική απώλεια αίματος κατά τον τοκετό έδειξε ότι η πρώτη θέση καταλαμβάνεται από παραβιάσεις της συσταλτικής λειτουργίας της μήτρας (υπο- και ατονική αιμορραγία - 49%).
Ο ξένος Τύπος συζητά ακόμη και το θέμα του αναπόφευκτου θανάτου από μαιευτική αιμορραγία. Ωστόσο, αυτή η γνώμη φαίνεται να είναι εσφαλμένη, καθώς σε κάθε μεμονωμένη περίπτωση, η ανάλυση των ειδικών αποκαλύπτει μια σειρά από λάθη τακτικής που σχετίζονται με ανεπαρκή παρατήρηση και μη έγκαιρη θεραπεία. Αυτό, ειδικότερα, είναι η έλλειψη σωστής και έγκαιρης προετοιμασίας των εγκύων γυναικών που κινδυνεύουν να αναπτύξουν υποτονική αιμορραγία για τον τοκετό. παράλογη διαχείριση του τοκετού? καθυστερημένη και ανεπαρκής όγκος μετάγγισης αίματος. έλλειψη συστηματικής προσέγγισης στην καταπολέμηση της αιμορραγίας.
Το πρώτο καθήκον είναι να διευκρινίσουμε αιτίες υποτονικής αιμορραγίας μετά τον τοκετό.Για τη μελέτη ενός τόσο σημαντικού και πολύπλευρου προβλήματος, δεδομένης της προληπτικής εστίασης της σοβιετικής υγειονομικής περίθαλψης, χρησιμοποιήθηκε μια επιδημιολογική προσέγγιση. Το αποτέλεσμα αυτής της εργασίας ήταν ο εντοπισμός παραγόντων κινδύνου που συμβάλλουν στην ανάπτυξη υποτονικής αιμορραγίας.
Η διεξαγωγή επιδημιολογικών μελετών κατέστησε δυνατή τη μελέτη της εξάπλωσης της υποτονικής αιμορραγίας σε διάφορες ηλικιακές και κοινωνικές ομάδες του πληθυσμού, καθώς και την ανάπτυξη μέτρων για την ελαχιστοποίηση ή την εξάλειψη των δυσμενών παραγόντων και τη μελέτη της αποτελεσματικότητας των προληπτικών και θεραπευτικών μέτρων.
Για το σκοπό αυτό, πραγματοποιήσαμε μια αναδρομική μελέτη 1000 κλινικών περιπτώσεων που κατέληξαν σε υποτονική αιμορραγία (κύρια ομάδα). Ως έλεγχος, χρησιμοποιήθηκαν δεδομένα που ελήφθησαν από την ανάλυση ιστορικών γέννησης με φυσιολογική απώλεια αίματος (έως 250 ml).
Όλα μελετημένα παράγοντες κινδύνου για υπόταση της μήτραςχωρίστηκαν σε τέσσερις ομάδες:
Λόγω των ιδιαιτεροτήτων της κοινωνικο-βιολογικής κατάστασης μιας γυναίκας (ηλικία, κοινωνική θέση, επάγγελμα, εγγραφή γάμου).
- προνοσηρό υπόβαθρο εγκύου γυναίκας.
- χαρακτηριστικά της πορείας και οι επιπλοκές αυτής της εγκυμοσύνης.
- συνδέονται με τις ιδιαιτερότητες της πορείας και με τις επιπλοκές αυτών των γεννήσεων.
Υπάρχει μια άποψη σύμφωνα με την οποία η ηλικία του επιλόχειου έχει μεγάλη επίδραση στην επίπτωση της υποτονικής αιμορραγίας. Σύμφωνα με τα στοιχεία μας, σχεδόν το ήμισυ του συνόλου των αιμορραγιών (49,9%) παρατηρήθηκε σε γυναίκες ηλικίας 19 έως 25 ετών.
Η ηλικία των 30 ετών και άνω είναι η πιο απειλητική για την υπόταση της μήτρας, ειδικά για τις άτοκες γυναίκες. Έτσι, στην κύρια ομάδα των puerperas με υποτονική αιμορραγία, το 9,3% ήταν ηλικίας 34 ετών και άνω σε σύγκριση με 3% στην ομάδα ελέγχου, και τα πρωτότοκα ηλικίας 30 ετών και άνω - 6,99% και 2%, αντίστοιχα.
Είναι αξιοσημείωτο ότι η κοινωνική θέση της γυναίκας που γεννά δεν παίζει σημαντικό ρόλο ως παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη παθολογικής απώλειας αίματος.
Η ανάπτυξη επιλόχειας αιμορραγίας σε φοιτήτριες διευκολύνεται από το μεγάλο ψυχικό στρες, το συναισθηματικό στρες, την υπερένταση και συχνά την έλλειψη εγγραφής γάμου. Ταυτόχρονα, για την επιτυχή πορεία του τοκετού, μεγάλη σημασία έχει η νευροψυχική κατάσταση της γυναίκας πριν τον τοκετό, η στάση της απέναντι σε αυτή την εγκυμοσύνη και οι κοντινοί της άνθρωποι.
Στη συχνότητα της υποτονικής αιμορραγίας στις σύγχρονες συνθήκες, ένας παράγοντας όπως η ισοτιμία του τοκετού δεν έχει επίσης καθοριστική επίδραση. Σήμερα, η παθολογική απώλεια αίματος σε πρωτότοκες πρωτότοκες γυναίκες σημειώνεται τόσο συχνά όσο και σε πολύτοκες γυναίκες.
Ωστόσο, ένα σημαντικό ποσοστό μεταξύ όλων των περιπτώσεων υπότασης της μήτρας πέφτει σε πολύτοκες γυναίκες (6,6%), σε πολύκυες γυναίκες (5 ή περισσότερες εγκυμοσύνες) - 13,7% στην κύρια ομάδα. Τα αντίστοιχα ποσοστά στην ομάδα ελέγχου ήταν 4% και 9%.
Η ανάλυση αποκάλυψε την απουσία καθοριστικής επίδρασης της ηλικίας, της ισοτιμίας της εγκυμοσύνης και του τοκετού, των κοινωνικών παραγόντων στη συχνότητα της υποτονικής αιμορραγίας μεταξύ των λοχείων.
Ενδιαφέρον παρουσιάζουν πληροφορίες σχετικά με παλαιότερες ασθένειες σε puerperas από την κύρια και την ομάδα ελέγχου.
Διάσημος ένας μεγάλος αριθμός απόεξωγεννητικές ασθένειες. Μετά την ηλικία των 36 ετών, διαγιγνώσκονται σε κάθε δεύτερη λοχεία της κύριας ομάδας. Οι πιο συχνές νευροενδοκρινικές διαταραχές όπως η παχυσαρκία, η νόσος του θυρεοειδούς, η δυσλειτουργία των ωοθηκών και του φλοιού των επινεφριδίων, οι σκληροκυστικές ωοθήκες, ο σακχαρώδης διαβήτης, η βρεφική ηλικία, απαντώνται γενικά στο 50% των γυναικών στην κύρια και στο 28% των ομάδων ελέγχου. Λιγότερο συχνά, σημειώθηκαν άλλες ασθένειες: το γαστρεντερικό σύμπλεγμα, οι πνεύμονες, τα νεφρά κ.λπ.
Ένα επιβαρυμένο μαιευτικό και γυναικολογικό ιστορικό (ΟΑΓΑ) έχει μεγάλη επίδραση στη συσταλτική λειτουργία της μήτρας. Διαπιστώθηκε ότι το 38,9% των puerperas της κύριας ομάδας και το 37% των ομάδων ελέγχου είχαν κάνει εκτρώσεις στο παρελθόν. Ιδιαίτερη σημασία για την ανάπτυξη της υπότασης της μήτρας είναι η περίπλοκη πορεία της περιόδου μετά την έκτρωση.
Η ανάλυση της πορείας αυτής της εγκυμοσύνης και στις δύο ομάδες έδειξε ότι οι ακόλουθες επιπλοκές εγκυμοσύνης εμφανίζονταν συχνότερα σε λοχεία με υποτονική αιμορραγία: όψιμη τοξίκωση (50%), αναιμία (52%), απειλητική άμβλωση (22%). τα αντίστοιχα ποσοστά στις γυναίκες με φυσιολογική απώλεια αίματος ήταν 13%), 15%, 8%.
Για να αποφευχθεί η υποτονική αιμορραγία, είναι απαραίτητο να εφαρμοστεί ένα σύνολο οργανωτικών και θεραπευτικών μέτρων σε όλα τα στάδια παροχής βοήθειας σε μια έγκυο γυναίκα, μια γυναίκα σε λοχεία και μια λοχεία. Ως εκ τούτου, θεωρήσαμε σκόπιμο να επισημάνουμε τις κύριες ελλείψεις στη διαχείριση εγκύων γυναικών σε κίνδυνο στην προγεννητική κλινική και στο μαιευτήριο.
Ως αποτέλεσμα του ανεπαρκούς υγειονομικού και εκπαιδευτικού έργου στις προγεννητικές κλινικές, μόνο το 53% των εγκύων στην κύρια ομάδα εγγράφηκε για εγκυμοσύνη στο πρώτο τρίμηνο. Συχνά, η όψιμη πρώτη εμφάνιση συνδέθηκε με την παρουσία σοβαρών εξωγεννητικών παθήσεων, στις οποίες αντενδείκνυται η παράταση της εγκυμοσύνης (για παράδειγμα, συνδυασμένη ρευματική καρδιοπάθεια με συχνές ρευματικές προσβολές και σοβαρή κυκλοφορική ανεπάρκεια).
Τα κύρια μειονεκτήματα της διαχείρισης εγκύων γυναικών με αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας ήταν η στερεότυπη παρατήρηση, η υποτίμηση ενός επιβαρυμένου σωματικού και μαιευτικού-γυναικολογικού ιστορικού, η καθυστερημένη διάγνωση, η παράλογη θεραπεία, η καθυστερημένη νοσηλεία και, κατά συνέπεια, ο τοκετός.
Σε σημαντικό αριθμό παρατηρήσεων, δεν υπήρχε συνέχεια στις εργασίες μεταξύ της προγεννητικής κλινικής και του νοσοκομείου, η έγκυος έπεσε από τα μάτια του τοπικού γιατρού και η εγκυμοσύνη αφέθηκε να καθυστερήσει.
Επί του παρόντος, η εξωνοσοκομειακή θεραπεία της όψιμης τοξίκωσης είναι απαράδεκτη, γεγονός που οδηγεί σε υποτίμηση της σοβαρότητάς της, την ανάπτυξη επιπλοκών στον τοκετό, μία από τις οποίες είναι η υποτονική αιμορραγία.
Μεγάλος είναι ο ρόλος της έγκαιρης προγραμματισμένης νοσηλείας εγκύων υψηλού κινδύνου για την υλοποίηση της προετοιμασίας για τον τοκετό. Ωστόσο, κατά την ανάλυση των ιστορικών γέννησης, η απουσία της απαραίτητης νοσηλείας για αυτά αποκαλύφθηκε στο 28,7% των εγκύων με παράγοντες κινδύνου για υποτονική αιμορραγία όπως πολύδυμη κύηση, ουλή μήτρας, μεγάλο έμβρυο, πολυυδράμνιο, ηλικιωμένη ηλικίαπρωτότοκος κ.λπ. Υπήρξαν περιπτώσεις καθυστερημένης εισαγωγής τοκετών γυναικών (στο τέλος του 1ου ή 2ου σταδίου τοκετού), που δεν επέτρεψαν στους νοσοκομειακούς γιατρούς να διενεργήσουν ορθολογικά και να αναισθητοποιήσουν πλήρως τον τοκετό.
Ένας αριθμός τυπικών ελλείψεων εντοπίστηκαν επίσης στην ανάλυση της διαχείρισης εγκύων γυναικών στο προγεννητικό τμήμα. Αρκετά κοινό λάθοςαποτελεί υποεκτίμηση της σοβαρότητας της όψιμης τοξίκωσης, με αποτέλεσμα να καθυστερήσει η συντηρητική αντιμετώπισή της, να μην υπάρξει έγκαιρος τοκετός.
Κατάφωρη παραβίαση είναι η απαλλαγή εγκύων με πλήρη εγκυμοσύνη και νεφροπάθεια.
Επιπλέον, δεν υποβλήθηκαν σε όλες τις γυναίκες της ομάδας κινδύνου στο προγεννητικό τμήμα ολοκληρωμένη ιατρική προετοιμασία για τον τοκετό. Μαζί με αυτό, η πρόκληση τοκετού πραγματοποιήθηκε ελλείψει επαρκούς ετοιμότητας του σώματος για τον τοκετό, η οποία οδήγησε σε μια μακρά, παρατεταμένη πορεία τοκετού, η οποία περιπλέκεται από υποτονική αιμορραγία.
Είναι γνωστό ότι η πορεία και η διαχείριση του τοκετού έχουν μεγάλη επίδραση στην ποσότητα της απώλειας αίματος μετά τον τοκετό. Εδώ είναι οι κύριες επιπλοκές στον τοκετό σε λοχεία με υποτονική αιμορραγία και με φυσιολογική απώλεια αίματος.
Επιπλοκές του τοκετού σε γυναίκες με υποτονική αιμορραγία και φυσιολογική απώλεια αίματος
| Επιπλοκές | Κύριος Ομάδα, % | Ελεγχος Ομάδα, % |
Τραυματισμοί του καναλιού γέννησης | 90 | 53 |
Ύστερη τοξίκωση | 49 | 21 |
Πλακουντική ανεπάρκεια (υποξία και εμβρυϊκή υποτροφία) | 34,5 | 13 |
Υπερδιάταση της μήτρας | 31,8 | 12 |
| Ο τοκετός είναι γρήγορος και γρήγορος | 28,8 | 11 |
Αδύναμη εργασιακή δραστηριότητα | 18 | 8 |
| Λοίμωξη (ARI, γρίπη, ενδομητρίτιδα) | 2 | - |
| Ενδογεννητικός εμβρυϊκός θάνατος | 1,1 | - |
Η ανάλυση των δεδομένων δείχνει ότι η υποτονική αιμορραγία συχνά περιπλέκει τον τοκετό, που εμφανίζεται με διάφορες ανωμαλίες της δραστηριότητας του τοκετού: 27,8% των λοχείας με αιμορραγία είχαν υπερβολικά έντονη δραστηριότητα τοκετού, 18% - αδυναμία εργατικού δυναμικού. Τα αντίστοιχα ποσοστά στην ομάδα ελέγχου ήταν 11% και 8%.
Δυσμενείς όσον αφορά την υπόταση της μήτρας είναι όλοι οι παράγοντες που οδηγούν στην υπερβολική διάτασή της (μεγάλο έμβρυο, πολυϋδράμνιο, πολύδυμη κύηση), που σημειώνονται και στις δύο ομάδες, αντίστοιχα, στο 31,8% και στο 13% των περιπτώσεων.
Εφιστάται η προσοχή στον μεγάλο (90%) τραυματισμό του καναλιού γέννησης σε λοχεία της κύριας ομάδας σε σύγκριση με τον έλεγχο (53%).
Γενικά, η ανάλυση της διαχείρισης της εργασίας αποκάλυψε τρεις ομάδες ελλείψεων:
Η παράλογη διαχείριση του τοκετού,
- τραυματικός έλεγχος των γεννήσεων και
- ανεπαρκής αναισθησία.
Επιπλέον, η αλόγιστη διαχείριση του τοκετού σήμαινε καθυστερημένη αμνιοτομή παρουσία επίπεδης εμβρυϊκής κύστης ή με συμπτώματα όψιμης τοξίκωσης κατά τον τοκετό, καθυστερημένη αναθεώρηση της τακτικής διαχείρισης του τοκετού υπέρ καισαρικής τομής μετά από πολλές ώρες διέγερσης τοκετού κ.λπ. .
Ταυτόχρονες κλινικές αναλύσεις και αναλύσεις συσχέτισης αποκάλυψαν τους ακόλουθους κύριους παράγοντες κινδύνου για υπόταση της μήτρας: τραύμα κατά τον τοκετό, αποσυντονισμός των συσπάσεων της μήτρας, φλεγμονώδεις νόσοι της μήτρας και των εξαρτημάτων, παρουσία νευροενδοκρινικής παθολογίας, ιστορικό 5 ή περισσότερων κυήσεων, συνδυασμένες μορφές όψιμης τοξίκωση, υπερωριμότητα εγκυμοσύνης.
Φυσικά, το κύριο σημάδι που καθορίζει την έκβαση του τοκετού με υποτονική αιμορραγία μετά τον τοκετό είναι ο όγκος του αίματος που χάνεται. Τα puerperas της κύριας ομάδας ανάλογα με τον όγκο της απώλειας αίματος μπορούν να κατανεμηθούν ως εξής.
Απώλεια αίματος, ml Αριθμός puerperas
401-600 472 (47,2%)
601-1500 364 (36,4%)
1501-5000 και άνω 164 (16,4%)
Μια επιδημιολογική ανάλυση με επεξεργασία του υλικού σε υπολογιστή (ανάλυση συσχέτισης) ξεχωριστά για μια ομάδα γυναικών με μαζική απώλεια αίματος (πάνω από 1000 ml) κατέστησε δυνατό τον εντοπισμό χαρακτηριστικών στη σημασία ορισμένων παραγόντων κινδύνου για υπόταση της μήτρας. Έτσι, στην ομάδα των γυναικών με μαζική αιμορραγία, ο ρόλος της ηλικίας, της ισοτιμίας της εγκυμοσύνης και του τοκετού στη γένεση της υποτονικής αιμορραγίας έχει αυξηθεί σημαντικά. Για παράδειγμα, από τα 35 puerperas ηλικίας 37 ετών και άνω, το 37,1% είχε μαζική αιμορραγία (πάνω από 1500 ml) που απαιτούσε αφαίρεση της μήτρας. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι με την ηλικία, προστίθενται διάφορες εξωγεννητικές ασθένειες, ένα επιβαρυμένο μαιευτικό και γυναικολογικό ιστορικό και καθώς αυξάνεται η ισοτιμία του τοκετού, αναπτύσσονται μορφολογικές διαταραχές στο μυομήτριο (δυστροφικές αλλαγές στις μυϊκές ίνες, αντικατάσταση τους με συνδετικό ιστό, πάχυνση και σκλήρυνση των τοιχωμάτων των αιμοφόρων αγγείων).
Όπως τονίστηκε ήδη, η υποτονική αιμορραγία μετά τον τοκετό είναι η κύρια αιτία μητρικής θνησιμότητας στη σύγχρονη μαιευτική. Οι νεαρές γυναίκες πεθαίνουν κυρίως ως αποτέλεσμα της ανάπτυξης μη αναστρέψιμων αλλαγών στα ζωτικά όργανα, της οξείας μετα-αιμορραγικής αναιμίας και των σοβαρών πυωδών-σηπτικών επιπλοκών στο πλαίσιο της μαζικής απώλειας αίματος.
Η εμφάνιση μη ελεγχόμενης, απειλητικής για τη ζωή αιμορραγίας σχετίζεται συχνότερα με ελλείψεις στον έλεγχο της αιμορραγίας, συγκεκριμένα, καθυστερημένη και ανεπαρκή μετάγγιση αίματος, παρατεταμένος συντηρητικός έλεγχος και, κατά συνέπεια, καθυστερημένη επέμβαση αφαίρεσης της μήτρας, η οποία οδηγεί σε αύξηση της τη διάρκεια της επέμβασης και την ποσότητα αίματος που χάθηκε.
Σύμφωνα με τα στοιχεία μας, από τις 1000 γυναίκες με υποτονική αιμορραγία, οι θάνατοι σημειώθηκαν σε 67.
Μια λεπτομερής ανάλυση ειδικού του προνοσητικού υποβάθρου, της πορείας, της διαχείρισης της εγκυμοσύνης και του τοκετού, της φύσης των θεραπευτικών μέτρων για την καταπολέμηση της υποτονικής αιμορραγίας αποκάλυψε τυπικά λάθηεπαναλαμβάνεται επίμονα σε περιπτώσεις με δυσμενή έκβαση.
Εφιστάται η προσοχή στο γεγονός ότι οι γυναίκες πεθαίνουν όχι από έλλειψη ιατρικής περίθαλψης, αλλά λόγω της μη έγκαιρης απώλειας αίματος, της ανεπάρκειας του όγκου της απώλειας αίματος, ως αποτέλεσμα μιας μη συστηματικής προσέγγισης, της επαναλαμβανόμενης χρήσης μεθόδων διακοπής της αιμορραγίας που είναι αναποτελεσματικές σε μαζική απώλεια αίματος κ.λπ.
Οι περισσότερες γυναίκες κατά τον τοκετό που έχασαν έως και 600 ml αίματος χρησιμοποιούσαν διάφορες μεθόδους για να σταματήσουν την αιμορραγία.
Στην ομάδα με απώλεια αίματος 601-1500 ml, προσελκύει την προσοχή το ανεπαρκές οπλοστάσιο των μέτρων που ελήφθησαν και των μεθόδων διακοπής της αιμορραγίας, ειδικότερα, η σύσφιξη, η συρραφή του οπίσθιου χείλους του τραχήλου της μήτρας κ.λπ.
Με απώλεια αίματος που ξεπερνά τα 1500 ml, η αποβολή και ο ακρωτηριασμός της μήτρας κυριαρχούν μεταξύ των μεθόδων διακοπής της αιμορραγίας και οι αντανακλαστικές και μηχανικές μέθοδοι διακοπής της αιμορραγίας, που χρησιμοποιούνταν συχνά σε αυτές τις λοχεία, αποδείχθηκαν αναποτελεσματικές λόγω της καθυστερημένης χρήσης τους.
Επιπλέον, σε 6 περιπτώσεις υπήρξε απόξεση της επιλόχειας μήτρας με μαζική αιμορραγία.
Παράλληλα με μια μακρά συντηρητική πάλη, προσπάθειες διακοπής της αιμορραγίας χωρίς χειρουργική επέμβαση, σημειώθηκε μεγάλη διάρκεια των ίδιων των επεμβάσεων υστερεκτομής. Έτσι, μόνο στο 10% των περιπτώσεων η επέμβαση διήρκεσε 1 ώρα, στο 37% - έως 2 ώρες, στις υπόλοιπες - από 2 έως 7 ώρες.
Έτσι, ο παράγοντας χρόνος στην καταπολέμηση της αιμορραγίας χάνεται ως αποτέλεσμα της παρατεταμένης χρήσης συντηρητικών μεθόδων, της επαναλαμβανόμενης χρήσης αναποτελεσματικών μεθόδων, ειδικά στο πλαίσιο της μαζικής απώλειας αίματος, κατά τη διάρκεια της πιο χειρουργικής επέμβασης. Η έλλειψη συστηματικής προσέγγισης, η επαρκής αντικατάσταση της απώλειας αίματος οδηγεί σε θανατηφόρο αποτέλεσμα που θα μπορούσε να είχε αποφευχθεί.
Η ανάλυση συσχέτισης επιβεβαίωσε τους ακόλουθους παράγοντες θνησιμότητας σε υποτονική αιμορραγία μετά τον τοκετό: μη ανακτήσιμη απώλεια αίματος έγκαιρα. καθυστερημένη υστερεκτομή παραβίαση της τεχνικής της επέμβασης (μακροχρόνια επέμβαση, τραυματισμός των ουρητήρων, Κύστη) η παρουσία μιας συνδυασμένης μορφής όψιμης τοξίκωσης.
Ενδιαφέρον παρουσιάζουν τα αποτελέσματα μιας παθοανατομικής μελέτης 65 μήτρας που αφαιρέθηκαν λόγω υποτονικής αιμορραγίας μετά τον τοκετό.
Σχεδόν σε όλες τις περιπτώσεις, σημειώθηκαν εκδηλώσεις οξείας αναιμίας μετά από μαζική απώλεια αίματος, οι οποίες χαρακτηρίζονταν από ωχρότητα, θαμπότητα των μυών της μήτρας, την παρουσία απότομα διεσταλμένων αιμοφόρων αγγείων, την απουσία αιμοσφαιρίων σε αυτά ή την παρουσία λευκοκυττάρων συσσωρεύσεις λόγω ανακατανομής αίματος.
Σε σημαντικό αριθμό σκευασμάτων (47,7%) διαγνώστηκε παθολογική ενδοανάπτυξη λαχνών πλακούντα. Ταυτόχρονα, μεταξύ των μυϊκών ινών βρέθηκαν χοριακές λάχνες καλυμμένες με συγκυτιακό επιθήλιο και μεμονωμένα κύτταρα χοριακού επιθηλίου. Σε απάντηση στην εισαγωγή στοιχείων χορίου που είναι ξένα προς τον μυϊκό ιστό, εμφανίζεται λεμφοκυτταρική διήθηση στο στρώμα του συνδετικού ιστού.
Τα φαινόμενα χοριοαμνιονίτιδας ή ενδομυομητρίτιδας κατά τον τοκετό, που εντοπίζονται στο 33% των περιπτώσεων, έχουν εξαιρετικά δυσμενή επίδραση στη συσταλτικότητα της μήτρας. Μεταξύ των εσφαλμένα τοποθετημένων στρωμάτων μυϊκών ινών στον οιδηματώδη συνδετικό ιστό, σημειώνεται άφθονη λεμφοκυτταρική διήθηση.
Στοιχεία αιμορραγικού εμποτισμού του μυομητρίου βρέθηκαν σε 12 σκευάσματα - ο σχηματισμός της μήτρας του Kuveler. Η ανάλυση της πορείας του τοκετού ταυτόχρονα αποκάλυψε τραυματική διαχείριση του τοκετού: παρατεταμένη διέγερση τοκετού, επαναλαμβανόμενη χειρωνακτική είσοδο στη μήτρα μετά τον τοκετό, εντατικό μασάζ της «μήτρας στη γροθιά». Μεταξύ των μυϊκών ινών αποκαλύφθηκε μεγάλος αριθμός ερυθροκυττάρων, γεγονός που μειώνει τη συσταλτικότητα του μυομητρίου.
Η παρουσία πολλαπλών μικρορήξεων του τοιχώματος της μήτρας βρέθηκε σε 9 σκευάσματα. Ο συνδυασμός τραυματισμού οργάνων με εμποτισμό συμβάλλει στην ανάπτυξη αιμορραγίας.
Έτσι, στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων, η υπόταση της μήτρας έχει λειτουργικό χαρακτήρα, η αιμορραγία μπορεί να σταματήσει με τη βοήθεια φαρμάκων ή αντανακλαστικών μεθόδων. Ωστόσο, συχνά μια κατώτερη συσταλτική λειτουργία της μήτρας οφείλεται σε μορφολογικές διαταραχές του μυός της μήτρας. με τη σειρά του, το τελευταίο προέκυψε ως αποτέλεσμα των μεταφερόμενων φλεγμονωδών διεργασιών, της παθολογικής πορείας αυτής της εγκυμοσύνης, της παράλογης, τραυματικής διαχείρισης του τοκετού. Και μόνο σε λίγες περιπτώσεις, αναπτύχθηκε υποτονική αιμορραγία στο πλαίσιο οργανικών ασθενειών της μήτρας - πολλαπλά ινομυώματα, εκτεταμένη ενδομητρίωση.
Με την αναποτελεσματικότητα των συντηρητικών μεθόδων διακοπής της αιμορραγίας, η πιθανή αιτία της μπορεί να είναι η πραγματική εσωτερική ανάπτυξη του πλακούντα ή τα δάκρυα του μυομητρίου, που προσομοιώνουν την υποτονική αιμορραγία. Σε τέτοιες περιπτώσεις, είναι απαραίτητο να εγκαταλείψουμε έγκαιρα τις συντηρητικές μεθόδους αγώνα και να προχωρήσουμε στη μόνη σωστή μέθοδο διακοπής της αιμορραγίας σε αυτήν την παθολογία - αφαίρεση της μήτρας.
Επίκαιρα θέματα μαιευτικής παθολογίας. Sidorova I. S., Shevchenko T. K., 1991
Πολύδυμη κύηση είναι μια εγκυμοσύνη κατά την οποία αναπτύσσονται δύο ή περισσότερα έμβρυα στο σώμα μιας γυναίκας.
Η γέννηση δύο ή περισσότερων παιδιών ονομάζεται πολλαπλή γέννηση.
ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ
Η συχνότητα της πολύδυμης εγκυμοσύνης στις περισσότερες ευρωπαϊκές χώρες κυμαίνεται από 0,7 έως 1,5%. Η ευρεία εισαγωγή των τεχνολογιών υποβοηθούμενης αναπαραγωγής έχει οδηγήσει σε αλλαγή της αναλογίας των αυθόρμητων και προκληθείσα πολύδυμη κύηση: 70 και 30% στη δεκαετία του '80 έναντι 50 και 50% στα τέλη της δεκαετίας του '90, αντίστοιχα.
Οι κύριοι παράγοντες που συμβάλλουν στην πολύδυμη κύηση περιλαμβάνουν: η ηλικία της μητέρας άνω των 30-35 ετών, κληρονομικός παράγοντας (από τη μητρική πλευρά), υψηλή ισοτιμία, ανωμαλίες στην ανάπτυξη της μήτρας (διπλασιασμός), έναρξη εγκυμοσύνη αμέσως μετά τη διακοπή της χρήσης από του στόματος αντισυλληπτικών, στο πλαίσιο της χρήσης κεφαλαίων για την τόνωση της ωορρηξίας, με εξωσωματική γονιμοποίηση.
Η πρόληψη της πολύδυμης εγκυμοσύνης είναι δυνατή μόνο με τη χρήση τεχνολογιών υποβοηθούμενης αναπαραγωγής και είναι ο περιορισμός του αριθμού των εμβρύων που μεταφέρονται.
ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ
Ανάλογα με τον αριθμό των εμβρύων σε μια πολύδυμη κύηση, μιλούν για δίδυμα, τρίδυμα, τετράδυμα κ.λπ.
Υπάρχουν δύο τύποι διδύμων: αδερφικά (διζυγωτικά) και πανομοιότυπα (μονοζυγωτικά). Παιδιά που γεννήθηκαν από τα δίδυμα ονομάζονται «δίδυμα» (στην ξένη λογοτεχνία - «αδελφικά» ή «μη πανομοιότυπα»), και τα παιδιά από πανομοιότυπα δίδυμα - δίδυμα (στην ξένη λογοτεχνία - "πανομοιότυπα"). Τα «δίδυμα» μπορεί να είναι είτε ένα είτε και διαφορετικά φύλα, ενώ τα «δίδυμα» είναι μόνο ομόφυλα.
Τα δίδυμα είναι το αποτέλεσμα της γονιμοποίησης δύο ωαρίων, τα οποία συνήθως ωριμάζουν ταυτόχρονα. κατά τη διάρκεια ενός κύκλου ωορρηξίας τόσο στη μία όσο και στις δύο ωοθήκες.
Η βιβλιογραφία περιγράφει περιπτώσεις «υπεργονιμοποίησης» (το διάστημα μεταξύ των γονιμοποιήσεων δύο ωαρίων είναι περισσότερους από έναν εμμηνορροϊκούς κύκλους) και «υπεραπολύμανση» (η γονιμοποίηση των ωαρίων συμβαίνει μέσα σε ένα κύκλος ωορρηξίας, αλλά ως αποτέλεσμα διαφόρων σεξουαλικών πράξεων). Με διζυγωτικά δίδυμα σε κάθε έμβρυο/έμβρυο σχηματίζεται ο δικός τους πλακούντας και καθένας από αυτούς περιβάλλεται από τις δικές του αμνιακές και χοριακές μεμβράνες, Έτσι, το μεσοεμβρυϊκό διάφραγμα αποτελείται από τέσσερα στρώματα. Τέτοια δίδυμα λέγονται διχοριακοί διαμνιοτικοί. Η συχνότητα των διδύμων (μεταξύ των διδύμων) είναι 70%.
Σε πανομοιότυπα δίδυμα, ένα ωάριο γονιμοποιείται. Ο αριθμός των σχηματιζόμενων πλακούντων με αυτόν τον τύπο διδύμων εξαρτάται από την περίοδο διαίρεσης ενός μόνο γονιμοποιημένου ωαρίου (Εικ. 211). Αν γίνει διαίρεση εντός τρεις πρώτες ημέρες μετά τη γονιμοποίηση (μέχρι το στάδιο της μορούλας), μετά δύο έμβρυα, δύο αμνιακά, δύο χόριο/πλακούντας. Το μεσοεμβρυϊκό διάφραγμα, όπως και στα αδελφικά δίδυμα, αποτελείται από τέσσερα στρώματα. Τέτοιος τα πανομοιότυπα δίδυμα ονομάζονται επίσης διχοριονικά διαμνιακά δίδυμα.
Ρύζι. 21-1. Τύποι πλακούντα σε πολύδυμη κύηση. α - διχοριονικά διαμνιακά δίδυμα. σι - μονοχοριακά διαμνιακά δίδυμα. γ - μονοχοριακά μονοαμνιακά δίδυμα
Όταν η διαίρεση του ωαρίου συμβεί εντός 3-8 ημερών μετά τη γονιμοποίηση (στο στάδιο της βλαστοκύστης), τότε σχηματίζονται δύο έμβρυα, δύο αμνίων, αλλά ένα χόριο/πλακούντας. Το μεσοεμβρυϊκό διάφραγμα αποτελείται από δύο στρώσεις αμνίου. Αυτός ο τύπος πανομοιότυπων διδύμων ονομάζεται μονοχοριακό διαμνιακό.
Όταν ένα ωάριο διαιρείται σε διάστημα 8-13 ημερών μετά τη γονιμοποίηση, σχηματίζεται ένα χόριο και δύο έμβρυα. που περιβάλλεται από μία μόνο αμνιακή μεμβράνη, δηλαδή δεν υπάρχει μεσοεμβρυϊκό διάφραγμα. Ένα τέτοιο πανομοιότυπο τα δίδυμα ονομάζονται μονοχοριακά μονοαμνιακά.
Το αποτέλεσμα της διαίρεσης ενός γονιμοποιημένου ωαρίου σε μεταγενέστερη ημερομηνία (μετά την 13η ημέρα), όταν έχει ήδη σχηματιστεί εμβρυονικοί δίσκοι - συντηγμένα δίδυμα.
Έτσι, τόσο τα αδελφικά όσο και τα πανομοιότυπα δίδυμα μπορούν να είναι διχοριακοί, ενώ μονοχοριακό - μόνο μονοζυγωτικό. Εξέταση του πλακούντα/πλακούντα και των μεσοεμβρυϊκών μεμβρανών μετά τη γέννηση δεν καθιστά πάντα δυνατή την ακριβή διαπίστωση της ζυγωσίας. Παρουσία τεσσάρων μεσοεμβρυϊκών μεμβρανών (κάτι που είναι δυνατό τόσο με μονοζυγωτικά όσο και με διζυγωτικά δίδυμα) μόνο το διαφορετικό φύλο των παιδιών υποδηλώνει ξεκάθαρα διζυγωτία. Την ίδια στιγμή η παρουσία δύο μεσοεμβρυϊκών μεμβρανών δείχνει ξεκάθαρα μονοζυγωτικά δίδυμα.
Με παιδιά του ίδιου φύλου, η ζυγωσία μπορεί να διαπιστωθεί με μια πρόσθετη εξέταση αίματος (συμπεριλαμβανομένου HLA- δακτυλογράφηση) ή εξέταση βιοψιών δέρματος παιδιών.
ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ
Πριν από την εισαγωγή του υπερήχου στη μαιευτική πρακτική, η διάγνωση της πολύδυμης εγκυμοσύνης καθιερωνόταν συχνά σε μεταγενέστερη ημερομηνία ή ακόμη και κατά τη διάρκεια του τοκετού.
Είναι δυνατόν να υποδηλωθεί η παρουσία πολύδυμων κυήσεων σε ασθενείς στις οποίες το μέγεθος της μήτρας υπερβαίνει τον κανόνα κύησης τόσο κατά την κολπική εξέταση (στα αρχικά στάδια) όσο και κατά την εξωτερική μαιευτική εξέταση (στα τελευταία στάδια). Στο δεύτερο μισό της εγκυμοσύνης, μερικές φορές είναι δυνατό να ψηλαφήσετε πολύ μικρά μέρηφρούτα και δύο (ή περισσότερα) μεγάλα ψηφοδέλτια (κεφαλές φρούτων). Ακουστικά σημάδια πολύδυμης εγκυμοσύνης είναι οι καρδιακοί ήχοι των εμβρύων που ακούγονται σε διάφορα σημεία της μήτρας. Η καρδιακή δραστηριότητα των εμβρύων σε πολύδυμη κύηση μπορεί να καταγραφεί ταυτόχρονα με τη χρήση ειδικών καρδιακών μόνιτορ για δίδυμα (εξοπλισμένα με δύο αισθητήρες).
Η βάση για τη διάγνωση της πολύδυμης κύησης στη σύγχρονη μαιευτική είναι το υπερηχογράφημα. Η υπερηχογραφική διάγνωση πολύδυμων κυήσεων είναι δυνατή ξεκινώντας από πρώιμες ημερομηνίεςεγκυμοσύνη (4–5 εβδομάδες) και βασίζεται στην απεικόνιση πολλών εμβρυϊκών ωαρίων και εμβρύων στην κοιλότητα της μήτρας.
Για να αναπτυχθούν οι σωστές τακτικές για τη διαχείριση της εγκυμοσύνης και του τοκετού με πολύδυμη κύηση, ο έγκαιρος (στο πρώτο τρίμηνο) προσδιορισμός της χοριονικότητας (αριθμός πλακούντων) είναι αποφασιστικής σημασίας.
Είναι η χοριονικότητα (και όχι η ζυγωσία) που καθορίζει την πορεία της εγκυμοσύνης, τα αποτελέσματά της, την περιγεννητική νοσηρότητα και το PS. Η δυσμενέστερη ως προς τις περιγεννητικές επιπλοκές είναι η μονοχοριακή πολύδυμη κύηση, η οποία παρατηρείται στο 65% των περιπτώσεων ομοίων διδύμων. Το PS στα μονοχοριακά δίδυμα, ανεξάρτητα από τη ζυγωσία, είναι 3-4 φορές υψηλότερο από αυτό στα διχοριαία δίδυμα.
Η παρουσία δύο χωριστά τοποθετημένων πλακούντων, ένα παχύ μεσοεμβρυϊκό διάφραγμα (πάνω από 2 mm) χρησιμεύει ως αξιόπιστο κριτήριο για τα διχοριαία δίδυμα. Όταν εντοπίζεται μια ενιαία «πλακουντιακή μάζα», είναι απαραίτητο να διαφοροποιηθεί ένας «μονός πλακούντας» (μονόχωρα δίδυμα) από δύο συγχωνευμένα (διχωρικά δίδυμα).
Η παρουσία συγκεκριμένων υπερηχογραφικών κριτηρίων: Τα σημεία T και l που σχηματίζονται στη βάση του μεσοεμβρυϊκού διαφράγματος, με υψηλό βαθμό βεβαιότητας, καθιστούν δυνατή τη διάγνωση μονο ή διχοριακών διδύμων.
Η ανίχνευση του σημείου l με υπερηχογράφημα σε οποιαδήποτε ηλικία κύησης υποδηλώνει διχοριιακό τύπο πλακούντα (Εικ. 212),
Το σύμβολο Τ υποδηλώνει μονοχοριονικότητα. Θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι μετά τις 16 εβδομάδες εγκυμοσύνης, το σύμβολο l γίνεται λιγότερο διαθέσιμο για έρευνα.
Ρύζι. 21-2. Υπερηχητικά κριτήρια χοριονικότητας (α - λ-σύμβολο, β - σημείο Τ).
Σε μεταγενέστερα στάδια της εγκυμοσύνης (ΙΙ-ΙΙΙ τρίμηνο), η ακριβής διάγνωση της χοριονικότητας είναι δυνατή μόνο εάν υπάρχουν δύο χωριστά τοποθετημένοι πλακούντες. Παρουσία μίας μάζας πλακούντα (ένας πλακούντας ή συντηγμένος πλακούντας), η υπερηχογραφία συχνά υπερδιαγιγνώσκει τον μονοχοριονικό τύπο πλακούντα.
Είναι επίσης απαραίτητο να διεξαχθεί συγκριτική εμβρυομετρία με υπερήχους ξεκινώντας από τα πρώιμα στάδια για την πρόβλεψη του IGR σε μετέπειτα εγκυμοσύνη. Σύμφωνα με την υπερηχητική εμβρυομετρία στην πολύδυμη κύηση, η φυσιολογική ανάπτυξη και των δύο εμβρύων είναι απομονωμένη. διαφοροποιημένη (ασυμφωνία) ανάπτυξη καρπών (διαφορά βάρους 20% ή περισσότερο). καθυστέρηση ανάπτυξης και των δύο εμβρύων.
Εκτός από την εμβρυομέτρηση, όπως και σε μια μονήρεις κυήσεις, πρέπει να δοθεί προσοχή στην αξιολόγηση της δομής και του βαθμού ωριμότητας πλακούντα/πλακούντα, της ποσότητας ΟΜ και στα δύο αμνία. Λαμβάνοντας υπόψη ότι συχνά παρατηρούνται πολύδυμες κυήσεις προσάρτημα κελύφουςο ομφάλιος λώρος και άλλες ανωμαλίες της ανάπτυξής του, είναι απαραίτητο να διερευνηθούν τα σημεία όπου οι ομφάλιος λώρος εξέρχονται από την εμβρυϊκή επιφάνεια του πλακούντα / πλακούντα.
Ιδιαίτερη προσοχή δίνεται στην αξιολόγηση της ανατομίας του εμβρύου για τον αποκλεισμό συγγενών δυσπλασιών και σε περίπτωση μονοαμνιακών διδύμων για τον αποκλεισμό των συνενωμένων διδύμων.
Λαμβάνοντας υπόψη την αναποτελεσματικότητα του βιοχημικού προγεννητικού ελέγχου στην πολύδυμη κύηση (υψηλότερα επίπεδα AFP, bhCG, PL, οιστριόλης σε σύγκριση με μονήρεις κυήσεις), ο εντοπισμός υπερηχογραφικών δεικτών αναπτυξιακών δυσπλασιών, συμπεριλαμβανομένης της μελέτης του κολάρου στα έμβρυα, έχει ιδιαίτερη σημασία. Η παρουσία οιδήματος κολάρου σε ένα από τα έμβρυα με πανομοιότυπα δίδυμα δεν μπορεί να θεωρηθεί ως απόλυτος δείκτης υψηλού κινδύνου χρωμοσωμικής παθολογίας, καθώς μπορεί να είναι ένα από τα πρώιμα ηχογραφικά σημάδια μιας σοβαρής μορφής συνδρόμου εμβρυϊκής μετάγγισης αίματος (FFTS). .
Ένα από τα σημαντικά σημεία για την επιλογή της βέλτιστης τακτικής τοκετού στην πολύδυμη κύηση είναι ο προσδιορισμός της θέσης και της παρουσίασης του εμβρύου μέχρι το τέλος της εγκυμοσύνης. Τις περισσότερες φορές, και τα δύο έμβρυα βρίσκονται σε διαμήκη θέση (80%): κεφάλι-κεφαλή, πυελική-πυελική, κεφαλοπυελική, πυελική-κεφαλή. Λιγότερο κοινές είναι οι ακόλουθες επιλογές για τη θέση του εμβρύου: μία στη διαμήκη θέση, η δεύτερη - στην εγκάρσια. και τα δύο είναι εγκάρσια.
Για την αξιολόγηση της κατάστασης των εμβρύων σε πολύδυμες εγκυμοσύνες, χρησιμοποιούνται οι γενικά αποδεκτές μέθοδοι λειτουργικής διάγνωσης: CTG, dopplerometry της ροής του αίματος στα αγγεία του συστήματος μητέρας-πλακούντα-εμβρυϊκού συστήματος.
ΠΟΡΕΙΑ ΠΟΛΥΠΛΗΚΗΣ ΕΓΚΥΗΣΗΣ
Η πολύδυμη εγκυμοσύνη είναι μια σοβαρή δοκιμασία για τον οργανισμό μιας γυναίκας: το καρδιαγγειακό σύστημα, οι πνεύμονες, το συκώτι, τα νεφρά και άλλα όργανα λειτουργούν με μεγάλο στρες. Η μητρική νοσηρότητα και η σκλήρυνση κατά πλάκας στις πολύδυμες κυήσεις αυξάνονται 3-7 φορές σε σύγκριση με τις μονήρεις. Όσο υψηλότερη είναι η σειρά της πολύδυμης εγκυμοσύνης, τόσο υψηλότερος είναι ο κίνδυνος μητρικών επιπλοκών.
Σε γυναίκες με συνδυασμένα σωματικά νοσήματα, η έξαρσή τους σημειώνεται σχεδόν στο 100% των περιπτώσεων. Η συχνότητα της προεκλαμψίας σε γυναίκες με πολύδυμη κύηση φτάνει το 45%. Σε πολύδυμες κυήσεις, η προεκλαμψία, κατά κανόνα, εμφανίζεται νωρίτερα και είναι πιο σοβαρή σε σχέση με τις μονήρεις κυήσεις, γεγονός που εξηγείται από την αύξηση του όγκου της μάζας του πλακούντα («υπερπλακουντιακή νόσος»).
Σε σημαντικό αριθμό εγκύων με δίδυμα, η ΑΥ και το οίδημα αναπτύσσονται ως αποτέλεσμα της υπερβολικής αύξησης του ενδαγγειακού όγκου και λανθασμένα ταξινομούνται ως έγκυες με προεκλαμψία. Σε τέτοιες περιπτώσεις, ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης αυξάνεται, η πρωτεϊνουρία είναι ασήμαντη ή απουσιάζει και η μείωση της τιμής Ht με την πάροδο του χρόνου υποδηλώνει αυξημένο όγκο πλάσματος. Αυτές οι έγκυες γυναίκες βιώνουν σημαντική βελτίωση με την ανάπαυση στο κρεβάτι.
Η αναιμία, η οποία έχει συχνότητα 50-100% σε έγκυες γυναίκες με δίδυμα, θεωρείται «κοινή» επιπλοκή, η οποία σχετίζεται με αύξηση του ενδαγγειακού όγκου. Δεδομένου ότι το κύριο στοιχείο του είναι η αύξηση του όγκου του πλάσματος (σε μεγαλύτερο βαθμό από ό,τι με μια μονήρη εγκυμοσύνη), σε τελικό αποτέλεσμαΣημειώστε μια μείωση στα επίπεδα Ht και Hb, ειδικά στο δεύτερο τρίμηνο της εγκυμοσύνης. Η φυσιολογική αναιμία στην πολύδυμη κύηση είναι πιο έντονη. Η σημαντική αύξηση της ερυθροποίησης κατά τη διάρκεια της δίδυμης κύησης μπορεί να εξαντλήσει τα περιορισμένα αποθέματα σιδήρου σε ορισμένους ασθενείς και να παίξει έναν πυροδοτικό ρόλο στην ανάπτυξη σιδηροπενικής αναιμίας. Ο καλύτερος τρόπος, που επιτρέπει τη διάκριση της φυσιολογικής υδραιμίας από την πραγματική σιδηροπενική αναιμία κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης με δίδυμα, είναι η μελέτη των επιχρισμάτων αίματος.
Η πορεία της πολύδυμης κύησης συχνά περιπλέκεται από την καθυστέρηση της ανάπτυξης ενός από τα έμβρυα, η συχνότητα της οποίας είναι 10 φορές μεγαλύτερη από αυτή στις μονήρεις κυήσεις και είναι 34% και 23% για τις μονοχοριακές δίδυμες και 23%, αντίστοιχα. Πιο έντονη εξάρτηση από τον τύπο του πλακούντα, τη συχνότητα καθυστέρησης της ανάπτυξης και των δύο εμβρύων: 7,5% για τα μονοχοριακά και 1,7% για τα διχοριαία δίδυμα.
Μία από τις πιο συχνές επιπλοκές της πολύδυμης εγκυμοσύνης είναι ο πρόωρος τοκετός, ο οποίος μπορεί να είναι αποτέλεσμα υπερβολικής έκτασης της μήτρας. Επιπλέον, όσο περισσότερα έμβρυα, τόσο πιο συχνά παρατηρείται πρόωρος τοκετός. Έτσι, με τα δίδυμα, ο τοκετός, κατά κανόνα, συμβαίνει στις 36-37 εβδομάδες, με τρίδυμα - στις 33,5 εβδομάδες, με τετράδυμα - στις 31 εβδομάδες.
ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΠΟΛΥΠΛΗΚΗΣ ΕΓΚΥΗΣΗΣ
Οι ασθενείς με πολύδυμη κύηση θα πρέπει να επισκέπτονται την προγεννητική κλινική συχνότερα από ό,τι με μονήρεις: 2 φορές το μήνα έως τις 28 εβδομάδες (όταν εκδίδουν πιστοποιητικό αναπηρίας για εγκυμοσύνη και τοκετό), μετά από 28 εβδομάδες - μία φορά κάθε 7-10 ημέρες. Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, η ασθενής πρέπει να επισκεφθεί τον θεραπευτή τρεις φορές.
Δεδομένης της αυξημένης ανάγκης σε θερμίδες, πρωτεΐνες, μέταλλα, βιταμίνες κατά τη διάρκεια της πολύδυμης εγκυμοσύνης, θα πρέπει να δοθεί ιδιαίτερη προσοχή στα θέματα μιας πλήρους ισορροπημένης διατροφής για μια έγκυο γυναίκα. Βέλτιστη για πολύδυμη κύηση, σε αντίθεση με την μονήρη κύηση, συνολική αύξηση 20–22 κιλά.
Σε έγκυες γυναίκες με πολύδυμη κύηση από 16-20 εβδομάδες συνταγογραφείται αντιαναιμική θεραπεία (από του στόματος λήψη φαρμάκων που περιέχουν σίδηρο σε δόση 60-100 mg / ημέρα και φολικό οξύ - 1 mg / ημέρα για τρεις μήνες).
Για την πρόληψη πρόωρος τοκετόςΟι έγκυες γυναίκες με πολύδυμη κύηση συνιστάται να περιορίζουν τη σωματική δραστηριότητα, να αυξάνουν τη διάρκεια της ημερήσιας ανάπαυσης (τρεις φορές για 1-2 ώρες). Επεκτείνετε τις ενδείξεις για έκδοση αναρρωτική άδεια.
Για την πρόβλεψη του πρόωρου τοκετού, είναι απαραίτητο να εξεταστεί η κατάσταση του τραχήλου της μήτρας. Σε αυτή την περίπτωση, η διακολπική τραχηλογραφία χρησιμεύει ως μέθοδος επιλογής, η οποία επιτρέπει, εκτός από την εκτίμηση του μήκους του τραχήλου, να προσδιορίσει την κατάσταση του εσωτερικού στομίου, κάτι που είναι αδύνατο με χειροκίνητη εξέταση (Εικ. 213). Οι περίοδοι κύησης από 22–24 έως 25–27 εβδομάδες είναι «κρίσιμες» για έγκυες γυναίκες με πολύδυμη κύηση σε σχέση με τον κίνδυνο πρόωρου τοκετού. Με μήκος τραχήλου της μήτρας £ 34 mm στις 22–24 εβδομάδες, ο κίνδυνος πρόωρου τοκετού έως τις 36 εβδομάδες αυξάνεται. το κριτήριο κινδύνου για πρόωρο τοκετό στις 32–35 εβδομάδες είναι το μήκος του τραχήλου της μήτρας £27 mm και το κριτήριο κινδύνου για τον «πρώιμο» πρόωρο τοκετό (πριν από τις 32 εβδομάδες) είναι £19 mm.
Ρύζι. 21-3. Εγκυμοσύνη 30 εβδομάδων, δίδυμα, απότομα κοντύτερος τράχηλος με απειλή πρόωρου τοκετού (ηχογράφημα).
Για έγκαιρη διάγνωσηΤο FGR απαιτεί προσεκτική δυναμική παρακολούθηση υπερήχων.
Προκειμένου να αναπτυχθούν τακτικές διαχείρισης της εγκυμοσύνης και του τοκετού, εκτός από την εμβρυομέτρηση, με πολύδυμες κυήσεις, καθώς και με μονήρεις κυήσεις, η αξιολόγηση της κατάστασης του εμβρύου (CTG, ροή αίματος Doppler στο σύστημα μητέρας-πλακούντα-έμβρυο, βιοφυσικό προφίλ) έχει μεγάλη σημασία. Ο προσδιορισμός της ποσότητας του ΟΜ (υψηλού και χαμηλού νερού) και στα δύο αμνιακά έχει μεγάλη σημασία.
ΣΥΓΚΕΚΡΙΜΕΝΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΠΟΛΥΚΥΗΣ. ΤΑΚΤΙΚΗ
Σε πολύδυμες εγκυμοσύνες, είναι δυνατή η ανάπτυξη ειδικών επιπλοκών που δεν είναι τυπικές για μονήρεις κυήσεις: SFFH, αντίστροφη αρτηριακή αιμάτωση, ενδομήτριος θάνατος ενός από τα έμβρυα, συγγενείς δυσπλασίες ενός από τα έμβρυα, συνδεδεμένα δίδυμα, χρωμοσωμική παθολογία ενός από τα τα έμβρυα.
Το SFFG, που περιγράφηκε για πρώτη φορά από τον Schatz το 1982, περιπλέκει την πορεία του 5-25% των πολύδυμων, πανομοιότυπων κυήσεων. Το PS σε SFFH φτάνει στο 60-100% των περιπτώσεων.
Το SFFG (το μορφολογικό του υπόστρωμα είναι η αναστόμωση των αγγείων μεταξύ δύο εμβρυϊκών κυκλοφορικών συστημάτων) είναι μια ειδική επιπλοκή για μονοζυγωτικά δίδυμα με μονοχοριακό πλακούντα, η οποία παρατηρείται στο 63-74% των περιπτώσεων πανομοιότυπης πολύδυμης κύησης. Η πιθανότητα εμφάνισης αναστομώσεων σε μονοζυγωτικά δίδυμα με διχοριονικό τύπο πλακούντα δεν είναι μεγαλύτερη από ότι σε διζυγωτικά δίδυμα.
Η SFFH χαρακτηρίζεται από αρτηριοφλεβικές αναστομώσεις που εντοπίζονται όχι στην επιφάνεια, αλλά στο πάχος του πλακούντα, οι οποίες σχεδόν πάντα διέρχονται από το τριχοειδές στρώμα της κοτυληδόνας. Η σοβαρότητα της SFFH (ήπια, μέτρια, σοβαρή) εξαρτάται από τον βαθμό ανακατανομής του αίματος μέσω αυτών των αναστομώσεων, οι οποίες ποικίλλουν σε μέγεθος, αριθμό και κατεύθυνση.
Ο κύριος παράγοντας έναρξης για την ανάπτυξη του SFFH είναι η παθολογία της ανάπτυξης του πλακούντα ενός από τα έμβρυα, το οποίο γίνεται δότης. Η αύξηση της περιφερικής αντίστασης της ροής του αίματος του πλακούντα οδηγεί σε διαφυγή του αίματος σε άλλο λήπτη του εμβρύου. Έτσι, η κατάσταση του εμβρύου-δότη διαταράσσεται ως αποτέλεσμα της υποογκαιμίας λόγω απώλειας αίματος και της υποξίας στο πλαίσιο της ανεπάρκειας του πλακούντα. Το έμβρυο-λήπτης αντισταθμίζει την αύξηση του BCC με πολυουρία. Ταυτόχρονα, μια αύξηση της κολλοειδούς οσμωτικής πίεσης οδηγεί σε υπερβολική ροή υγρού από το μητρικό κρεβάτι μέσω του πλακούντα.
Ως αποτέλεσμα, η κατάσταση του εμβρύου-λήπτη διαταράσσεται λόγω ΚΑ λόγω υπερογκαιμίας.
ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΕΜΒΡΥΑΡΙΚΟΥ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ ΑΙΜΟΜΕΤΑΓΓΙΣΗΣ
Παραδοσιακά, για πολλά χρόνια, η διάγνωση της SFFH γινόταν αναδρομικά στη νεογνική περίοδο με βάση τη διαφορά στην περιεκτικότητα σε Hb (50 g/l ή περισσότερο) στο περιφερικό αίμα των διδύμων και τη διαφορά στο βάρος των νεογνών (20 % ή περισσότερο). Ωστόσο, μια σημαντική διαφορά στο επίπεδο της Hb και στο βάρος των νεογνών είναι επίσης χαρακτηριστική για ορισμένα διχοριανικά δίδυμα, και ως εκ τούτου, τα τελευταία χρόνια, αυτοί οι δείκτες έχουν πάψει να θεωρούνται ως σημάδια SFFH.
Με βάση τα υπερηχητικά κριτήρια, έχουν αναπτυχθεί τα στάδια του SFPG (Quintero R. et al, 1999), τα οποία χρησιμοποιούνται στην πράξη για τον προσδιορισμό των τακτικών διαχείρισης της εγκυμοσύνης:
Στάδιο Ι: προσδιορίζεται η κύστη του εμβρύου-δότη.
Στάδιο II: η ουροδόχος κύστη του εμβρύου-δότη δεν προσδιορίζεται, η κατάσταση της ροής του αίματος (στην ομφαλική αρτηρία και/ή τον φλεβικό πόρο) δεν είναι κρίσιμη.
Στάδιο III: μια κρίσιμη κατάσταση ροής αίματος (στην ομφαλική αρτηρία και/ή τον φλεβικό πόρο) στο έμβρυο του δότη και/ή του λήπτη.
Στάδιο IV: υδρωπικία στο έμβρυο-λήπτης.
Στάδιο V: προγεννητικός θάνατος ενός ή και των δύο εμβρύων.
Τα παθογνωμονικά ηχογραφικά σημεία της σοβαρής SFFH είναι: η παρουσία μεγάλης κύστης στο έμβρυο λήπτη με πολυουρία σε φόντο σοβαρού πολυϋδραμνίου και η «απουσία» της κύστης στο έμβρυο-δότη με ανουρία, η οποία χαρακτηρίζεται από μείωση κινητική δραστηριότηταστο πλαίσιο του σοβαρού υποσιτισμού.
Η μέθοδος εκλογής στη θεραπεία της σοβαρής SFFH είναι η πήξη με laser των αναστομωτικών αγγείων του πλακούντα υπό ηχογραφικό έλεγχο, η λεγόμενη ηχοενδοσκοπική τεχνική. Η αποτελεσματικότητα της ενδοσκοπικής θεραπείας πήξης με λέιζερ για SFFH (γέννηση τουλάχιστον ενός ζωντανού παιδιού) είναι 70%. Αυτή η μέθοδος περιλαμβάνει τη διακοιλιακή εισαγωγή ενός εμβρυοσκοπίου στην αμνιακή κοιλότητα του εμβρύου-λήπτη. Ο συνδυασμός υπερηχητικής παρατήρησης και άμεσης οπτικής επιθεώρησης μέσω εμβρυοσκοπίου καθιστά δυνατή την εξέταση της χοριακής πλάκας σε όλο το μεσοεμβρυϊκό διάφραγμα, την αναγνώριση και την πήξη των αναστομωτικών αγγείων. Η χειρουργική επέμβαση ολοκληρώνεται με την παροχέτευση των ΟΒ μέχρι την ομαλοποίηση του αριθμού τους. Με τη βοήθεια της ενδοσκοπικής πήξης με λέιζερ, είναι δυνατή η παράταση της εγκυμοσύνης κατά μέσο όρο 14 εβδομάδων, γεγονός που οδηγεί σε μείωση του ενδομήτριου εμβρυϊκού θανάτου από 90 σε 29%.
Μια εναλλακτική τακτική για τη διαχείριση εγκύων με σοβαρή SPPH απουσία της πιθανότητας πήξης με λέιζερ των αναστομωτικών αγγείων του πλακούντα είναι η παροχέτευση περίσσειας ποσότητας ΚΜ από την αμνιακή κοιλότητα του εμβρύου-λήπτη. Αυτή η ανακουφιστική μέθοδος θεραπείας, η οποία μπορεί να χρησιμοποιηθεί επανειλημμένα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, δεν εξαλείφει την αιτία του SPHF, ωστόσο, βοηθά στη μείωση της ενδοαμνιακής πίεσης και επομένως στη συμπίεση, κατά κανόνα, του ομφάλιου λώρου που συνδέεται με το θηκάρι και επιφανειακά αγγεία του πλακούντα, γεγονός που βελτιώνει σε κάποιο βαθμό την κατάσταση τόσο του εμβρύου-δότη όσο και του εμβρύου-λήπτη. Η παράταση της εγκυμοσύνης ως συνέπεια της μείωσης του ενδομήτριου όγκου θα πρέπει επίσης να αποδοθεί στα θετικά αποτελέσματα της αμνιοπαροχέτευσης.
Η αποτελεσματικότητα της αμνιοπαροχέτευσης καθοδηγούμενη από υπερήχους είναι 30-83%. Η κύρια και πιο σημαντική διαφορά στα περιγεννητικά αποτελέσματα μεταξύ της ενδοσκοπικής φωτοπηξίας με λέιζερ και της επαναλαμβανόμενης αμνιοπαροχέτευσης είναι η συχνότητα των νευρολογικών διαταραχών στα επιζώντα παιδιά (5% έναντι 18-37%, αντίστοιχα).
Ο ενδομήτριος θάνατος ενός από τα έμβρυα κατά τη διάρκεια της πολύδυμης εγκυμοσύνης μπορεί να παρατηρηθεί σε οποιαδήποτε ηλικία κύησης και το αποτέλεσμα αυτού μπορεί να είναι ο «θάνατος» ενός εμβρυϊκού ωαρίου στο πρώτο τρίμηνο, που σημειώνεται στο 20% των περιπτώσεων, και ένα «χαρτί έμβρυο» στο δεύτερο τρίμηνο της εγκυμοσύνης. Η μέση συχνότητα θανάτου του ενός ή και των δύο εμβρύων στην πρώιμη κύηση είναι 5% (2% για μονήρεις κυήσεις). Η συχνότητα των καθυστερήσεων (στο ΙΙ και ΙΙΙ τρίμηνο εγκυμοσύνη) ο ενδομήτριος θάνατος ενός από τα έμβρυα είναι 0,5–6,8% για τα δίδυμα και 11,0–17,0% για τα τρίδυμα.
Οι κύριες αιτίες όψιμου ενδομήτριου θανάτου στον μονοχοριονικό πλακούντα είναι το SFFG και στον διχοριονικό πλακούντα, το IGR και η προσκόλληση του ομφάλιου λώρου στο θηκάρι. Ταυτόχρονα, η συχνότητα του ενδομήτριου εμβρυϊκού θανάτου σε μονοχοριακά δίδυμα είναι 2 φορές μεγαλύτερη από αυτή στη διχοριονική πολύδυμη κύηση.
Εάν ένα από τα έμβρυα πεθάνει στο πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης, στο 24% των περιπτώσεων μπορεί να πεθάνει και το δεύτερο ή να συμβεί αυτόματη αποβολή, αλλά στις περισσότερες περιπτώσεις μπορεί να μην υπάρξουν δυσμενείς επιπτώσεις στην ανάπτυξη του δεύτερου εμβρύου.
Με το θάνατο ενός από τα έμβρυα στο ΙΙ-ΙΙΙ τρίμηνο της εγκυμοσύνης, είναι δυνατή η πρόωρη διακοπή της εγκυμοσύνης λόγω της απελευθέρωσης κυτοκινών και PG από τον «νεκρό» πλακούντα. Η εγκεφαλική βλάβη είναι επίσης ένας τεράστιος κίνδυνος για το έμβρυο που επιβιώνει, η οποία οφείλεται σε σοβαρή υπόταση λόγω της ανακατανομής του αίματος («αιμορραγία») από το ζωντανό έμβρυο στο εμβρυοπλακουντικό σύμπλεγμα του νεκρού.
Με τον ενδομήτριο θάνατο ενός από τα έμβρυα με διχοριονικά δίδυμα, η παράταση της εγκυμοσύνης θεωρείται βέλτιστη (Εικ. 214). Με μονοχοριονικό τύπο πλακούντα, ο μόνος τρόπος για να σωθεί ένα βιώσιμο έμβρυο είναι η CS που πραγματοποιείται το συντομότερο δυνατό μετά το θάνατο ενός από τα έμβρυα, όταν η εγκεφαλική βλάβη του εμβρύου που επιβίωσε δεν έχει ακόμη συμβεί. Σε περίπτωση ενδομήτριου θανάτου ενός από τα έμβρυα από μονοχοριακά δίδυμα σε προγενέστερη ημερομηνία (πριν επιτευχθεί η βιωσιμότητα), η μέθοδος εκλογής είναι η άμεση απόφραξη του ομφάλιου λώρου του νεκρού εμβρύου.
Ρύζι. 21-4. Διχοριονικό δίδυμο. Προγεννητικός θάνατος ενός από τα έμβρυα στις 22 εβδομάδες.
Η διαχείριση πολύδυμων κυήσεων που είναι ασυμβίβαστες σε σχέση με την εμβρυϊκή ΚΜ εξαρτάται από τη σοβαρότητα του ελλείμματος, την ηλικία κύησης του εμβρύου κατά τη στιγμή της διάγνωσης και, το πιο σημαντικό, τον τύπο του πλακούντα. Με διχοριονικά δίδυμα, είναι δυνατή η εκλεκτική εμβρυοκτονία ενός άρρωστου εμβρύου (ενδοκαρδιακή χορήγηση διαλύματος χλωριούχου καλίου υπό υπερηχογραφικό έλεγχο), ωστόσο, δεδομένης της ανασφάλειας της επεμβατικής διαδικασίας, με την απόλυτη θνησιμότητα του ελαττώματος (για παράδειγμα, ανεγκεφαλία), Θα πρέπει επίσης να ληφθεί υπόψη το ζήτημα της μελλοντικής διαχείρισης προκειμένου να μειωθεί ο κίνδυνος της επέμβασης για το δεύτερο έμβρυο.
Με τον μονοχοριονικό πλακούντα, η παρουσία μεσοεμβρυϊκών διαπλακουντιακών αναστομώσεων αποκλείει την πιθανότητα εκλεκτικής εμβρυοκτονίας χρησιμοποιώντας διάλυμα χλωριούχου καλίου λόγω του κινδύνου να μεταφέρει ένα νεκρό έμβρυο σε ένα ζωντανό.
Σε περίπτωση μονοχοριονικών διδύμων, χρησιμοποιούνται άλλες μέθοδοι εμβρυοκτονίας άρρωστου εμβρύου: έγχυση καθαρού αλκοόλ στο ενδοκοιλιακό τμήμα της ομφαλικής αρτηρίας, απολίνωση του ομφάλιου λώρου κατά την εμβρυοσκόπηση, ενδοσκοπική πήξη με λέιζερ, εισαγωγή θρομβογενούς σπείρας ηχογραφικός έλεγχος, εμβολισμός άρρωστου εμβρύου. Η βέλτιστη τακτική για τη διαχείριση μονοχοριακών διδύμων με ασυμφωνία σε σχέση με συγγενείς δυσπλασίες θεωρείται η απόφραξη των αγγείων του ομφάλιου λώρου του πάσχοντος εμβρύου (Εικ. 215).
Ρύζι. 21-5. Ενδοσκοπική απόφραξη των αγγείων του ομφάλιου λώρου.
Τα συγχωνευμένα δίδυμα είναι μια ειδική δυσπλασία χαρακτηριστική της μονοχοριακής μονοαμνιακής κύησης. Πρόκειται για μια σπάνια παθολογία, η συχνότητα της οποίας είναι 1% των μονοχοριακών διδύμων.
Οι πιο συνηθισμένοι τύποι σύντηξης περιλαμβάνουν: θωρακοπαγίδες (σύντηξη στην περιοχή στήθος), ομφαλόπαγος (σύντηξη στον ομφαλό και χόνδρο της ξιφοειδούς απόφυσης), κρανιοπάγοι (σύντηξη με ομόλογα μέρη του κρανίου), πυγόπαγοι και ισχιοπάγοι (σύνδεση των πλευρικών και κατώτερων τμημάτων του κόκκυγα και του ιερού οστού), καθώς και ατελής απόκλιση (διακλάδωση μόνο σε ένα μέρος του σώματος).
Η πρόγνωση για τα συνδεδεμένα δίδυμα εξαρτάται από τη θέση, τον βαθμό ένωσης και την παρουσία συνοδών δυσπλασιών. Από αυτή την άποψη, για να διαπιστωθεί με μεγαλύτερη ακρίβεια η δυνατότητα επιβίωσης των παιδιών και ο διαχωρισμός τους, εκτός από το υπερηχογράφημα, χρειάζονται πρόσθετες μέθοδοι έρευνας όπως ηχοκαρδιογραφία και μαγνητική τομογραφία.
Με ενδομήτρια διαγνωσμένα (στα αρχικά στάδια) συγχωνευμένα δίδυμα, η εγκυμοσύνη διακόπτεται. Με τη δυνατότητα χειρουργικού διαχωρισμού των νεογνών και τη συγκατάθεση της μητέρας, επιλέγεται η μελλοντική διαχείριση στη διαχείριση μιας τέτοιας εγκυμοσύνης.
Η χρωμοσωμική παθολογία σε δίδυμη κύηση (σε κάθε έμβρυο) παρατηρείται με την ίδια συχνότητα όπως και σε μία κύηση, ενώ διπλασιάζεται η πιθανότητα προσβολής τουλάχιστον ενός από τα έμβρυα.
Σε πανομοιότυπα δίδυμα, ο κίνδυνος χρωμοσωμικής παθολογίας είναι ο ίδιος με αυτόν της μονήρης κύησης και στις περισσότερες περιπτώσεις προσβάλλονται και τα δύο έμβρυα.
Εάν η τακτική διαχείρισης εγκύων γυναικών με δίδυμα με διαγνωσμένη τρισωμία και των δύο εμβρύων είναι σαφής - η διακοπή της εγκυμοσύνης, τότε με αταίριαστα έμβρυα σε σχέση με τη χρωμοσωμική παθολογία, είναι δυνατή είτε η επιλεκτική εμβρυοκτονία του προσβεβλημένου εμβρύου είτε η παράταση της εγκυμοσύνης χωρίς καμία παρέμβαση. Οι τακτικές βασίζονται εξ ολοκλήρου στον σχετικό κίνδυνο εκλεκτικής εμβρυοκτονίας, η οποία μπορεί να προκαλέσει αποβολή, πρόωρο τοκετό και θάνατο ενός υγιούς εμβρύου. Το θέμα της παράτασης της εγκυμοσύνης με τη γέννηση ενός εν γνώσει του άρρωστου παιδιού πρέπει να αποφασιστεί λαμβάνοντας υπόψη την επιθυμία της εγκύου και της οικογένειάς της.
ΠΟΡΕΙΑ ΚΑΙ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΠΑΡΑΔΟΣΗΣ
Η πορεία του τοκετού με πολύδυμες κυήσεις χαρακτηρίζεται από υψηλή συχνότητα επιπλοκών: πρωτοπαθής και δευτερογενής αδυναμία τοκετού, πρόωρη εκροή ΟΒ, πρόπτωση θηλιών του ομφάλιου λώρου, μικρά τμήματα του εμβρύου. Μία από τις σοβαρές επιπλοκές της ενδογεννητικής περιόδου είναι η PONRP του πρώτου ή του δεύτερου εμβρύου. Η αιτία της αποκόλλησης μετά τη γέννηση του πρώτου εμβρύου μπορεί να είναι η ταχεία μείωση του όγκου της μήτρας και η μείωση της ενδομήτριας πίεσης, η οποία είναι ιδιαίτερα επικίνδυνη στα μονοχοριακά δίδυμα.
Μια σπάνια (1 στις 800 δίδυμες κυήσεις), αλλά σοβαρή επιπλοκή εντός του τοκετού είναι η εμβρυϊκή σύγκρουση στην οπή του πρώτου εμβρύου και η κεφαλική εμφάνιση του δεύτερου. Σε αυτή την περίπτωση, το κεφάλι του ενός εμβρύου προσκολλάται στο κεφάλι του δεύτερου και ταυτόχρονα εισέρχονται στην είσοδο της μικρής λεκάνης. Όταν τα δίδυμα συγκρούονται, το CS έκτακτης ανάγκης είναι η μέθοδος επιλογής.
Στην επιλόχεια και πρώιμη περίοδο μετά τον τοκετό, λόγω υπερέκτασης της μήτρας, είναι δυνατή η υποτονική αιμορραγία.
Ο τρόπος τοκετού για τα δίδυμα εξαρτάται από την παρουσίαση του εμβρύου. Η βέλτιστη μέθοδος τοκετού για κεφαλική/κεφαλική εμφάνιση και των δύο εμβρύων είναι ο τοκετός μέσω του φυσικού καναλιού γέννησης, με την εγκάρσια θέση του πρώτου εμβρύου - CS. Η εμφάνιση του πρώτου εμβρύου σε πριμιπαρά είναι επίσης μια ένδειξη για CS.
Με την παρουσίαση της κεφαλής της πρώτης και την ισχιακή παρουσίαση της δεύτερης, ο τοκετός μέσω του φυσικού καναλιού γέννησης είναι η μέθοδος επιλογής. Κατά τη διάρκεια του τοκετού, είναι δυνατή η εξωτερική περιστροφή του δεύτερου εμβρύου με τη μεταφορά του στην παρουσίαση της κεφαλής υπό υπερηχογραφικό έλεγχο.
Η εγκάρσια θέση του δεύτερου εμβρύου θεωρείται σήμερα από πολλούς μαιευτήρες ως ένδειξη για CS στο δεύτερο έμβρυο, αν και με επαρκή προσόντα γιατρού, η συνδυασμένη περιστροφή του δεύτερου εμβρύου στο πόδι, ακολουθούμενη από την εξαγωγή του, δεν είναι δύσκολη. .
Η σαφής γνώση του τύπου του πλακούντα είναι σημαντική για τον καθορισμό της τακτικής διαχείρισης του τοκετού, καθώς στα μονοχοριακά δίδυμα, μαζί με υψηλή συχνότητα SFFG, υπάρχει υψηλός κίνδυνος οξείας ενδογεννητικής μετάγγισης, η οποία μπορεί να είναι θανατηφόρα για το δεύτερο έμβρυο ( σοβαρή οξεία υποογκαιμία με επακόλουθη εγκεφαλική βλάβη, αναιμία, ενδογεννητικό θάνατο), επομένως, δεν μπορεί να αποκλειστεί η πιθανότητα τοκετού ασθενών με μονοχοριονικά δίδυμα με CS.
Ο μεγαλύτερος κίνδυνος σε σχέση με το PS είναι η γέννηση μονοχοριακών μονοαμνιακών διδύμων, η οποία απαιτεί ιδιαίτερα προσεκτική υπερηχογραφική παρακολούθηση της ανάπτυξης και της κατάστασης του εμβρύου και στην οποία, εκτός από τις ειδικές επιπλοκές που είναι εγγενείς στα μονοχοριακά δίδυμα, συχνά παρατηρείται συστροφή του ομφάλιου λώρου. .
Η βέλτιστη μέθοδος τοκετού για αυτόν τον τύπο πολύδυμων κυήσεων είναι το CS στις 33-34 εβδομάδες κύησης. Με CS, ο τοκετός πραγματοποιείται επίσης με συνενωμένα δίδυμα (εάν αυτή η επιπλοκή διαγνώστηκε καθυστερημένα).
Επιπλέον, ένδειξη για προγραμματισμένο CS με δίδυμα θεωρείται η έντονη υπερδιάταση της μήτρας λόγω μεγάλων παιδιών (συνολικό βάρος εμβρύων 6 κιλά και άνω) ή πολυυδράμνιο. Σε εγκυμοσύνη με τρία ή περισσότερα έμβρυα, ενδείκνυται επίσης ο τοκετός με CS στις 34–35 εβδομάδες.
Κατά τη διεξαγωγή τοκετού μέσω του φυσικού καναλιού γέννησης, είναι απαραίτητο να παρακολουθείτε προσεκτικά την κατάσταση του ασθενούς και να παρακολουθείτε συνεχώς την καρδιακή δραστηριότητα και των δύο εμβρύων. Ο τοκετός με πολύδυμη κύηση γίνεται κατά προτίμηση στη θέση της γυναίκας που γεννά στο πλάι προκειμένου να αποφευχθεί η ανάπτυξη συνδρόμου συμπίεσης της κάτω κοίλης φλέβας.
Μετά τη γέννηση του πρώτου παιδιού γίνονται εξωτερικές μαιευτικές και κολπικές εξετάσεις για να διευκρινιστεί η μαιευτική κατάσταση και η θέση του δεύτερου εμβρύου. Συνιστάται επίσης να κάνετε υπερηχογράφημα.
Με τη διαμήκη θέση του εμβρύου, η εμβρυϊκή κύστη ανοίγει, απελευθερώνοντας αργά την ΟΒ. στο μέλλον, ο τοκετός πραγματοποιείται ως συνήθως.
Το ζήτημα του CS κατά τον τοκετό σε πολύδυμες εγκυμοσύνες μπορεί επίσης να προκύψει για άλλους λόγους: επίμονη αδυναμία τοκετού, πρόπτωση μικρών τμημάτων του εμβρύου, θηλιές του ομφάλιου λώρου στην κεφαλική εμφάνιση, συμπτώματα οξείας υποξίας ενός από τα έμβρυα, αποκόλληση πλακούντα και οι υπολοιποι.
Κατά τη διάρκεια των πολύδυμων τοκετών, είναι επιτακτική η πρόληψη της αιμορραγίας κατά την περίοδο μετά τον τοκετό και μετά τον τοκετό.
ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ
Κάθε ασθενής με πολύδυμη κύηση θα πρέπει να γνωρίζει τη σημασία μιας πλήρους ισορροπημένης διατροφής (3500 kcal ημερησίως), ενώ ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί στην ανάγκη προληπτική υποδοχήπαρασκευάσματα σιδήρου.
Οι ασθενείς με πολύδυμη κύηση πρέπει να γνωρίζουν ότι η συνολική αύξηση βάρους κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης πρέπει να είναι τουλάχιστον 18–20 kg, ενώ η αύξηση βάρους στο πρώτο μισό της εγκυμοσύνης (τουλάχιστον 10 kg) είναι σημαντική για τη διασφάλιση της φυσιολογικής ανάπτυξης του εμβρύου.
Όλοι οι ασθενείς με πολύδυμη κύηση θα πρέπει να ενημερώνονται για πιθανές επιπλοκές, κατά πρώτο λόγο, αποβολή. Απαιτείται να εξηγήσετε σε μια γυναίκα την ανάγκη συμμόρφωσης με ένα προστατευτικό σχήμα, συμπεριλαμβανομένης της μείωσης της σωματικής δραστηριότητας, της υποχρεωτικής ανάπαυσης κατά τη διάρκεια της ημέρας (τρεις φορές για 1-2 ώρες).
Οι έγκυες γυναίκες με μονοχοριακά δίδυμα θα πρέπει να υποβάλλονται σε προληπτικό έλεγχο, συμπεριλαμβανομένου του υπερήχου, πιο συχνά από εκείνες με διχοριονικά δίδυμα για την ανίχνευση πρώιμων σημείων FFS. Αυτοί οι ασθενείς θα πρέπει να ενημερώνονται για τη δυνατότητα χειρουργικής διόρθωσης αυτής της επιπλοκής.
Η μαιευτική και γυναικολογική παθολογία στο ICD-10 αντανακλάται κυρίως στις τάξεις XV "Εγκυμοσύνη, τοκετός και περίοδος μετά τον τοκετό" (επικεφαλίδες O00-O99) και XIV "Ασθένειες του ουρογεννητικού συστήματος" (επικεφαλίδες αρ. 70-77, αρ. 80- 98). Περιλαμβάνεται όμως και σε άλλες τάξεις, ιδίως I, II, IV, XVII.
Η εγκυμοσύνη, ο τοκετός, η περίοδος μετά τον τοκετό δεν είναι ασθένειες, αλλά ειδικές παροδικές καταστάσεις της υγείας της γυναίκας.
Κάθε περίοδος κύησης μπορεί να εξελιχθεί με φόντο την πλήρη υγεία της γυναίκας ή με φόντο μια αναδυόμενη ή προϋπάρχουσα γεννητική ή εξωγεννητική νόσο. Επιπλέον, κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, μπορεί να εμφανιστούν παθολογικές διεργασίες που είναι εγγενείς μόνο στην περίοδο κύησης (για παράδειγμα, εκλαμψία).
Με βάση τον ορισμό της διάγνωσης, μπορεί να περιλαμβάνει τόσο την κατάσταση του σώματος όσο και την ασθένεια. Η έννοια προτεραιότητας είναι η ασθένεια, καθώς θα έχει καθοριστική επίδραση στις ιατρικές ενέργειες που στοχεύουν στην εξάλειψη της παθολογικής διαδικασίας. Φυσικά, το υπόβαθρο στο οποίο αναπτύχθηκε η ασθένεια - εγκυμοσύνη, τοκετός, περίοδος μετά τον τοκετό - θα πρέπει επίσης να αντικατοπτρίζεται στη διάγνωση.
στη μαιευτικήπρώτη θέση στη διάγνωση είναι η κατάσταση (κύηση ή τοκετός) στην οποία βρίσκεται η ασθενής τη στιγμή της εξέτασης.
1.1. Εάν η διάγνωση είναι «Εγκυμοσύνη», πρέπει να προσδιορίσετε την ηλικία κύησης σε εβδομάδες.
1.2. Σε περίπτωση διάγνωσης: «Γέννηση», υποδεικνύεται, πρώτα απ 'όλα, ποια είναι:
Α) Κατά τον όρο - επείγουσα (με ηλικία κύησης 37-42 εβδομάδων), πρόωρη (με ηλικία κύησης 22 έως 36 εβδομάδων και 6 ημερών), καθυστερημένη (με ηλικία κύησης 42 εβδομάδων και άνω εάν υπάρχουν σημεία κύησης μετα-ωριμότητα στο έμβρυο). Η διάγνωση υποδεικνύει επίσης πάντα την ηλικία κύησης σε εβδομάδες (για παράδειγμα: «Πρόωρος τοκετός I στις 35 εβδομάδες).
Β) Με λογαριασμό (ισοτιμία) - πρώτο, δεύτερο, τρίτο κ.λπ.
II. Η δεύτερη θέση στη διάγνωση δίνεται στις επιπλοκές της εγκυμοσύνης ή του τοκετού ως προς τη σημασία τους ή με τη σειρά εμφάνισής τους - πρόωρη ρήξη των υμένων, πρωτογενής αδυναμία τοκετού, οξεία εμβρυϊκή υποξία κ.λπ.
III. Η τρίτη θέση δίνεται σε όλες τις ταυτόχρονες εξωγεννητικές παθολογίες, υποδεικνύοντας τη σοβαρότητα, το στάδιο της νόσου.
V. Εάν ο ασθενής έχει ιστορικό ιατρικών αμβλώσεων, αποβολών, γυναικολογικών παθήσεων (φλεγμονή των προσαρτημάτων της μήτρας, διαταραχές εμμήνου ρύσεως, φλεγμονώδεις διεργασίες της μήτρας ειδικής και μη ειδικής αιτιολογίας), η διάγνωση συντομεύεται: OAA - επιβαρυμένο μαιευτικό ιστορικό, SOAA - αμιγώς επιβαρυμένο μαιευτικό ιστορικό (εάν υπάρχει ιστορικό προγεννητικού ή ενδογεννητικού θανάτου του εμβρύου), ή AGA - επιβαρυμένο γυναικολογικό ιστορικό.
Κατά τη διαμόρφωση μιας κλινικής διάγνωσης στη γυναικολογίαόλες οι ασθένειες ενδείκνυνται με σειρά σπουδαιότητας για την ασθενή κατά τη στιγμή της θεραπείας της παθολογίας που προκαλεί τα μεγαλύτερα παράπονα και κίνδυνο για την υγεία της. Η κύρια νόσος κατατάσσεται στην κατάταξη Ι, οι επιπλοκές της υποκείμενης νόσου κατατάσσονται στην κατάταξη II και οι συνοδές ασθένειες στην κατάταξη III. Ακολουθούν θεραπευτικές και διαγνωστικές παρεμβάσεις, εφόσον έχουν γίνει.
Η υποκείμενη νόσος είναι αυτή που από μόνη της ή μέσω της επιπλοκής της ήταν η αιτία αναζήτησης ιατρικής βοήθειας, η αιτία νοσηλείας ή ο θάνατος. Ενδείκνυται στη διάγνωση με τη μορφή συγκεκριμένης νοσολογικής μορφής και δεν αντικαθίσταται από σύνδρομο ή απαρίθμηση συμπτωμάτων, εάν δεν περιλαμβάνονται στην ταξινόμηση.
Κατά την κατασκευή μιας διάγνωσης, η υποκείμενη νόσος είναι όσο το δυνατόν λεπτομερέστερη. Για αυτό, αιτιολογικά, παθογενετικά, λειτουργικά και μορφολογικά συστατικά συνδέονται με τη νοσολογική μονάδα.
Επιπλοκές της υποκείμενης νόσου - παθολογικές διεργασίες και καταστάσεις που σχετίζονται παθογενετικά με την υποκείμενη νόσο, αλλά σχηματίζουν κλινικά σύνδρομα που διαφέρουν ποιοτικά από τις κύριες εκδηλώσεις, τις ανατομικές και λειτουργικές αλλαγές. Εισάγονται στη διάγνωση με μια σειρά που αντικατοπτρίζει τη σχέση τους με την υποκείμενη νόσο.
Συνοδά νοσήματα - παθήσεις που έχει ο ασθενής που δεν σχετίζονται με το υποκείμενο νόσημα αιτιολογικά, παθογενετικά και έχουν διαφορετική ονοματολογία τριφύσεως. Κατά την καταγραφή τους, καθώς και με την υποκείμενη νόσο, παρατίθενται οι κύριες μορφολογικές εκδηλώσεις και οι ανιχνευόμενες επιπλοκές.
Χειρουργικές μέθοδοι θεραπείας και ειδικές διαγνωστικές μέθοδοι - χειρουργικές ενέργειες και άλλες ιατρικές διαγνωστικές διαδικασίες που πραγματοποιούνται σε σχέση με την υποκείμενη νόσο ή τις επιπλοκές της. Επίσης περιλαμβάνονται στη διάγνωση, καταγράφονται μετά από «συννοσηρότητες» με την ημερομηνία της επέμβασης. Εάν υπήρχαν πολλές λειτουργίες, σημειώνονται με χρονολογική σειρά.
UDC 618. 162. K 44
ΙΔΙΑΙΤΕΡΟΤΗΤΕΣ ΤΗΣ ΠΟΡΕΙΑΣ ΤΗΣ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗΣ ΚΑΙ ΤΟΥ ΠΑΙΔΙΟΥ ΣΕ ΝΕΕΣ ΠΥΡΗΝΙΚΕΣ ΓΥΝΑΙΚΕΣ
Τα νεαρά πρωτόγονα διατρέχουν υψηλό κίνδυνο. Για το 2006-2008 στο Περιγεννητικό Κέντρο του Περιφερειακού Κλινικού Νοσοκομείου του Belgorod του St. Joasaph υπήρξαν 11556 γεννήσεις. Από αυτούς, ο τοκετός σε νεαρά πριμιπαρά - σε 415 γυναίκες, που είναι 3,6%. Υπήρχαν 382 (92,1%) πρωτότοκα και 33 (7,9%) πολύτοκα. Η πορεία της εγκυμοσύνης σε 399 (96%) γυναίκες προχώρησε με διάφορες επιπλοκές. Ο τοκετός υποχώρησε αυθόρμητα σε 339 (81,7%) γυναίκες και με καισαρική τομή σε 76 (18,3%) γυναίκες. Επιπλοκές κατά τον τοκετό εμφανίστηκαν σε 390 (94%) γυναίκες. Η περίοδος μετά τον τοκετό σε 18 γυναίκες περιπλέκεται από υποελίπανση της μήτρας, επιλόχεια ενδομητρίτιδα και λοχειομετρία. Η συχνότητα τοκετού σε νεαρά πριμιπαρά στην περιοχή του Μπέλγκοροντ ήταν 3,6%. Η πορεία της εγκυμοσύνης και του τοκετού χαρακτηρίστηκε από υψηλό ποσοστό επιπλοκών (96% και 94%).
Λέξεις κλειδιά: εγκυμοσύνη, τοκετός, νεαρά πρωτότοκα.
Εισαγωγή. Οι νεαρές άτοκες γυναίκες διατρέχουν υψηλό κίνδυνο. Η πορεία της εγκυμοσύνης και του τοκετού χαρακτηρίζεται από υψηλό ποσοστό μητρικών και περιγεννητικών επιπλοκών. Στη διαθέσιμη βιβλιογραφία, υπάρχουν λίγες πληροφορίες για την πορεία της εγκυμοσύνης και του τοκετού σε νεαρές πρωτότοκες γυναίκες.
Σκοπός έρευνας. Να μελετήσει τα χαρακτηριστικά της πορείας της εγκυμοσύνης και του τοκετού σε νεαρές πρωτότοκες γυναίκες στην περιοχή Belgorod.
Υλικό και μέθοδοι. Για την περίοδο από το 2006 έως το 2008, πραγματοποιήθηκε ανάλυση των ιατρικών αρχείων στο Περιγεννητικό Κέντρο του Περιφερειακού Κλινικού Νοσοκομείου Belgorod του St. Joasaph.
Αποτελέσματα και συζήτηση. Για τρία χρόνια, πραγματοποιήθηκαν 11.556 γεννήσεις στο Περιγεννητικό Κέντρο του Περιφερειακού Κλινικού Νοσοκομείου του Μπέλγκοροντ του St. Joasaph. Από αυτές, υπήρχαν 415 νεαρές πρωτότοκες γυναίκες, που είναι το 3,6% των περιπτώσεων. Η συντριπτική πλειοψηφία των γυναικών ήταν από αγροτικές περιοχές 307 (74%) και αστικές - 108 (26,0%).
Ανά ηλικία, κατανεμήθηκαν ως εξής: κάτω των 14 ετών - 5 (1,2%), 15 ετών - 25 (6,0%), 16 ετών - 77 (18,5%), 17 ετών - 128 (30,8%) % ) και 18 ετών - 180 (43,3%) άτομα. Με κοινωνική θέσηυπήρχαν 220 νοικοκυρές (53,0%), απασχολούμενοι - 86 (20,7%), φοιτητές (επαγγελματικές σχολές, λύκεια, κολέγια, πανεπιστήμια) - 76 (18,3%) και φοιτητές Λύκειο- 33 (7,9%) γυναίκες.
Η αρχική προσέλευση στην προγεννητική κλινική έως τις 12 εβδομάδες ήταν 53%, καθυστερημένη - 47% και 27 (6,5%) γυναίκες δεν παρατηρήθηκαν καθόλου στην προγεννητική κλινική.
Η ισοτιμία κυήσεων και τοκετού παρουσιάζεται στον Πίνακα. ένας.
Τραπέζι 1
Ισοτιμία κυήσεων και τοκετού σε νεαρές πρωτότοκες γυναίκες σύμφωνα με το Περιγεννητικό Κέντρο του Περιφερειακού Κλινικού Νοσοκομείου Belgorod του St. Joasaph για το 2006-2008. (απ. αριθμοί)
Εγκυμοσύνη Τοκετός
I - 350 (84,3%) I - 382 (92,1%)
II - 56 (13,5%) II - 29 (7%)
III - 7 (1,7%) III - 4 (0,9%)
Μ.Φ. Kiselevich1 V.m. Κισέλεβιτς 2
Μπέλγκοροντ
κατάσταση
πανεπιστήμιο
2MUZ "City Clinical Hospital No. 1", Belgorod
e-mail: [email protected]
Από τον πίνακα. 1 μπορεί να φανεί ότι υπήρχαν 350 (84,3%) πρωτόγονες και 65 (15,7%) γυναίκες σε υποτροπιάζουσα εγκυμοσύνη. Οι Primiparas ήταν 382 (92,1%) και οι πολύτοκες - 33 (7,9%) γυναίκες.
Στο ιστορικό, 38 (91,5%) γυναίκες είχαν χρόνια πυελονεφρίτιδα σε ύφεση, 18 (4,3%) - μυωπία, 9 (2,1%) - υδρονέφρωση των νεφρών, 6 (1,4%) - επιληψία, σε 20 (4,8%) - νευροκυκλοφορική δυστονία υπερτασικού τύπου, σε 15 (3,6%) - κανδιλωμάτωση, σε 9 (2,1%) - καρδιαγγειακή υπέρταση, σε 7 (1,6%) - παχυσαρκία, 7 (1,6%) - διάχυτη βρογχοκήλη και 6 (1,4%) - σύφιλη.
Στις περισσότερες από τις εξεταζόμενες γυναίκες, η εγκυμοσύνη προχώρησε με διάφορες επιπλοκές, οι οποίες παρουσιάζονται στον Πίνακα. 2.
πίνακας 2
Επιπλοκές κατά την εγκυμοσύνη σε νεαρά πρωτότοκα σύμφωνα με τα στοιχεία του Περιγεννητικού Κέντρου του Περιφερειακού Κλινικού Νοσοκομείου Belgorod του St. Joasaph για το 2006-2008. (απ. αριθμοί)
Όνομα ασθένειας 2006 2007 2008 Σύνολο
Αναιμία εγκύων 1-111 st. 41 47 48 136
Ύστερη προεκλαμψία 28 30 30 88
Οίδημα εγκύων γυναικών 31 26 30 87
Πυελονεφρίτιδα κύησης 10 9 10 29
Πολυϋδραμνιος 6 8 9 23
Μεγάλα φρούτα 4 5 6 15
Χαμηλό νερό 4 4 5 13
Παρουσίαση βράχου 1 4 3 8
ΣΥΝΟΛΟ 125 133 141 399
Από τον πίνακα. 2 δείχνει ότι η πορεία της εγκυμοσύνης σε 136 (32,7%) επιπλέκεται από αναιμία, σε 88 (21,2%) - σοβαρή προεκλαμψία, σε 876 (21,1%) - οίδημα, σε 29 (6,9%) - πυελονεφρίτιδα κύησης, 23 (5,5). %) - πολυυδράμνιο, 15 (3,6%) - μεγάλο έμβρυο, 13 (3,1%) - στενή λεκάνη και 8 (1,9%) - βράκα. Επιπλέον, η πλειονότητα των εγκύων υπέφερε από σεξουαλικά μεταδιδόμενα νοσήματα: χλαμύδια (109-26,2%), καντιντιδική κολπίτιδα (37-8,9%), βακτηριακή κολπίτιδα (24-5,7%), μυκοπλάσμωση (21 -5,0%), ουρεαπλάσμωση ( 17-4,0%), trichomonas colpitis (13-3,1%). Έτσι, επιπλοκές κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης παρατηρήθηκαν σε 399 (96,1%) γυναίκες και σεξουαλικά μεταδιδόμενα νοσήματα - σε 199 (48%).
Ο τοκετός πραγματοποιήθηκε σε 380 (91,5%) γυναίκες, πρόωρος - σε 34 (8,1%) και καθυστερημένος - σε 1 (0,4%) γυναίκες. 339 (81,6%) γυναίκες γέννησαν μέσω του φυσικού τοκετού και 76 (18,3%) με καισαρική τομή. Σε 2 (0,4%) περιπτώσεις παρατηρήθηκαν μονοχοριακά δίδυμα και σε 7 (1,6%) περιπτώσεις, προγεννητικός εμβρυϊκός θάνατος.
Κατά τον τοκετό, σημειώθηκαν διάφορες επιπλοκές, οι οποίες παρουσιάζονται στον Πίνακα 3. Από τον Πίνακα 3, είναι προφανές ότι η συχνότερη στον τοκετό ήταν η χρόνια εμβρυοπλακουντική ανεπάρκεια (98-23,6%), η χρόνια ενδομήτρια εμβρυϊκή υποξία (CVHP) ( 83- 20,0%), πρόωρη ρήξη αμνιακού υγρού (44-10,6%), επισιοτομή (15-3,6%) και κλινικά στενή λεκάνη (15-3,6%). Έτσι, επιπλοκές στον τοκετό παρατηρήθηκαν σε 390 (94,0%) περιπτώσεις.
Συνολικά γεννήθηκαν 417 παιδιά, εκ των οποίων τα 410 (98,7%) γεννήθηκαν ζωντανά και τα 7 (1,6%) γεννήθηκαν νεκρά. Όλα τα θνησιγενή πέθαναν προγεννητικά πριν τον τοκετό.
Ανά φύλο γεννήθηκαν 218 αγόρια (52,6%) και 197 κορίτσια (47,4%). Είχαν σωματικό βάρος κατά τη γέννηση: πριν από το 2000 - 18 (4,3%), από το 2001-2500 - 47 (11,3%), από 2501-3000 g -100 (24,0%), από 3001-3500 - 144 (34,6%) , από 3501-4000 g - 83 (34,4%) και πάνω από 4000 g - 23 (5,5%) νεογνά. Έτσι, ο κύριος όγκος των παιδιών κατά τη γέννηση κυμαινόταν από 3001-3500 g (144 - 34,6%).
Πίνακας 3
Επιπλοκές στον τοκετό σε νεαρά πρωτότοκα σύμφωνα με τα στοιχεία του Περιγεννητικού Κέντρου του Περιφερειακού Κλινικού Νοσοκομείου Belgorod του St. Joasaph για το 2006-2008. (απ. αριθμοί)
Όνομα επιπλοκών 2006 2007 2008 Σύνολο
HFPN 31 32 35 98
CVGP 25 26 32 83
Πρόωρη απόρριψη νερού 15 13 16 44
Προηγούμενη εκροή υδάτων 8 8 9 25
Επισιοτομία 10 12 13 32
Ρήξη τραχήλου 9 10 13 32
Σοβαρή προεκλαμψία 6 8 12 26
Χειροκίνητος διαχωρισμός του πλακούντα 7 8 9 24
Μεγάλη περίοδος χωρίς νερό 6 6 6 18
Χειροκίνητη αναθεώρηση της μήτρας 5 5 6 16
Περινεοτομή 4 4 7 15
Κλινικά στενή λεκάνη 3 6 6 15
ΣΥΝΟΛΟ 116 125 149 390
Η ανάπτυξη των νεογνών κατά τη γέννηση έως τα 40 cm είχε 6 (1,4%) παιδιά, από 41-45 cm - 23 (5,5%), από 46-50 cm - 121 (29,1%), από 51-55 cm - 248 ( 59,7%) και άνω των 56 cm - 17 (4,0%). Έτσι, η συντριπτική πλειοψηφία των παιδιών κατά τη γέννηση είχε ύψος 51-55 εκατοστά (248 - 59,7%). 7 (1,6%) είχαν βαθμολογία Apgar 0 πόντους, 12 (2,9%) από 0-3 πόντους, 27 (6,5%) από 4-6 πόντους, 27 (6,5%) από 6-7 πόντους 104 (25,0%) , από 7-8 βαθμούς - 265 (63,8%). Η επιλόχειος περίοδος στις περισσότερες γυναίκες προχώρησε ικανοποιητικά και μόνο σε 18 (4,3%) γυναίκες επιπλέκεται από επιλόχεια ενδομητρίτιδα, υποελίπηση της μήτρας, έξαρση χρόνιας ενδομητρίτιδας και λοχυμέτρων. Έτσι, η πορεία της εγκυμοσύνης και του τοκετού σε νεαρές πρωτότοκες γυναίκες χαρακτηρίστηκε από υψηλό ποσοστό επιπλοκών.
1. Η συχνότητα τοκετού σε νεαρές άτοκες γυναίκες στην περιοχή Belgorod είναι 3,6%.
2. Η πορεία της εγκυμοσύνης και του τοκετού σε νεαρά πρωτόγονα χαρακτηρίστηκε από υψηλό ποσοστό επιπλοκών (96% και 94%, αντίστοιχα).
Βιβλιογραφία
1. Abramchenko V.V., Shabalov N.P. Κλινική περινατολογία / V.V. Abramchenko, N.P. Shabalov. - Petrozavodsk: Εκδοτικός Οίκος Intel Tech, 2004. - 242 σελ.
2. Επίκαιρα θέματα μαιευτικής, γυναικολογίας και αναπαραγωγής / επιμ. E.V. Ko-khanevich - M .: "Triada-X", 2006. - 480 p.
3. Strizhakov A.N. Απώλεια εγκυμοσύνης / Α.Ν. Strizhakov, I.V. Ιγνατένκο. - Μ.: ΜΙΑ, 2007. - 224 σελ.
4. Chernukha E.A. Γενικό μπλοκ / Ε.Α. Τσερνούχα. - Μ.: «Τριάδα-Χ», 2003. - 710 σελ.
5. Tskhai V.B. Περιγεννητική Μαιευτική: εγχειρίδιο. επίδομα / V.B. Τσχάι. - M: Phoenix, 2007. - 512 p.
ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΡΕΥΜΑΤΟΣ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗΣ ΚΑΙ ΓΕΝΝΗΣΗΣ ΣΕ ΝΕΑ
Μ.Φ. Kiselevich1 V.M. Κισέλεβιτς 2
2 Δημοτικό ίδρυμα υγείας "Κλινικό νοσοκομείο № 1", Μπέλγκοροντ
e-mall: [email protected]
Τα νεαρά primapara αφορούν υψηλό βαθμό «κινδύνου». Για την περίοδο 2006-2008, στο Περιγεννητικό Κέντρο του περιφερειακού κλινικού νοσοκομείου Belgorod του prelate loasafa υπήρχαν 11556 είδη (τοκετός). Από αυτούς ο τοκετός σε νεαρή primapara στις 415 γυναίκες που είναι 3,6%. Primapara ήταν 382 (92,1%) και multipara - 33 (7,9%) των γυναικών. Το ρεύμα της εγκυμοσύνης σε 399 (96%) γυναίκες προχώρησε με διάφορες επιπλοκές. Ο τοκετός επιλύθηκε ανεξάρτητα σε 339 (81,7%) και με καισαρική τομή - σε 76 (18,3%) γυναίκες. Επιπλοκές στον τοκετό παρατηρήθηκαν σε 390 (94%) γυναίκες. Η μεταγεννητική περίοδος στις 18 γυναίκες έχει γίνει πολύπλοκη από την υποελίπανση της μήτρας, τη μεταγεννητική ενδομητρίτιδα και τον ορό λοχιά. Η συχνότητα τοκετού σε νεαρή primapara στην περιοχή Belgorod ανήλθε στο 3,6%. Το ρεύμα της εγκυμοσύνης και των ειδών (τοκετός) χαρακτηρίστηκε από υψηλό ποσοστό επιπλοκών (96% και 94%).
Λέξεις κλειδιά: εγκυμοσύνη, τοκετός, νεαρή πριμπάρα.
έμβρυο στα αριστερά - η πρώτη θέση, στα δεξιά - η δεύτερη θέση. Ο τύπος του εμβρύου καθορίζεται με τον ίδιο τρόπο όπως και στη διαμήκη θέση: σε σχέση με το πίσω μέρος προς το πρόσθιο (μπροστινή όψη) ή το οπίσθιο (πίσω όψη) τοίχωμα της μήτρας. Ο καρδιακός παλμός του εμβρύου ακούγεται καλύτερα στον ομφαλό.
Ρύζι. 15.1. Εγκάρσια θέση του εμβρύου. Εξωτερική μαιευτική έρευνα. Α - η πρώτη υποδοχή. Β - η δεύτερη υποδοχή. Β - η τρίτη υποδοχή. Δ - τέταρτη υποδοχή
Κατά την κολπική εξέταση δεν προσδιορίζεται το παρουσιαζόμενο τμήμα του εμβρύου.
Μετά την εκροή αμνιακού υγρού, μπορείτε να προσδιορίσετε τον ώμο ή τη λαβή του εμβρύου, τον βρόχο του ομφάλιου λώρου, μερικές φορές ψηλαφούνται τα πλευρά, η σπονδυλική στήλη του εμβρύου.
Το υπερηχογράφημα βοηθάει πολύ στη διάγνωση της θέσης του εμβρύου.
Η πορεία της εγκυμοσύνης και του τοκετού.Η εγκυμοσύνη με λανθασμένες θέσεις του εμβρύου μπορεί να προχωρήσει χωρίς επιπλοκές. Με τη λάθος θέση του εμβρύου, μια από τις συχνές επιπλοκές (έως 30%) είναι ο πρόωρος τοκετός.
Η επόμενη συχνή επιπλοκή κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και του τοκετού είναι η πρόωρη (πρόωρη ή πρώιμη) ρήξη αμνιακού υγρού, η οποία μπορεί να συνοδεύεται από πρόπτωση του ομφάλιου λώρου, μικρών τμημάτων (λαβές, πόδια), που συμβάλλει στην εμβρυϊκή υποξία και μόλυνση. Η πιο τρομερή επιπλοκή στην εγκάρσια θέση είναι απώλεια κινητικότηταςέμβρυο - εκτοξεύτηκε εγκάρσια θέση. Σχηματίζεται μετά την εκροή αμνιακού υγρού και σφιχτή σύλληψη του εμβρύου από τη μήτρα. Όταν παραμεληθεί η εγκάρσια θέση του εμβρύου, ένας από τους ώμους μπορεί να οδηγηθεί στη μικρή λεκάνη και η λαβή πέφτει έξω από τον τράχηλο (Εικ. 15.2). Ως αποτέλεσμα της εργασιακής δραστηριότητας, το κατώτερο τμήμα είναι υπερβολικά τεντωμένο. Σε αυτή την περίπτωση, στην αρχή υπάρχει κίνδυνος ρήξης της μήτρας και στη συνέχεια η ρήξη της συμβαίνει εάν δεν γίνει έγκαιρα η καισαρική τομή. Το έμβρυο συνήθως πεθαίνει από οξεία υποξία.
Εικόνα 15.2. Εγκάρσια θέση του εμβρύου. Πρώτη θέση, μπροστινή όψη. Η δεξιά λαβή πέφτει έξω
Με μικρά μεγέθη εμβρύου (προωρότητα, υποσιτισμός) και μεγάλα μεγέθητης λεκάνης, σπάνια μπορεί να συμβεί αυτοπεριστροφή του εμβρύου σε κατά μήκος θέση ή αυτοστρέψη. Ακόμη λιγότερο συχνά, ο τοκετός γίνεται με διπλό σώμα, όταν το έμβρυο διπλώνει στη σπονδυλική στήλη στη μέση και γεννιέται σε αυτή την κατάσταση (Εικ. 15.3). Σε αυτή την περίπτωση, το έμβρυο συχνά πεθαίνει.
Ρύζι. 15.3. Εκτοξεύτηκε εγκάρσια θέση του εμβρύου
Διαχείριση εγκυμοσύνης και τοκετού.Εάν εντοπιστεί εγκάρσια ή λοξή θέση του εμβρύου, ο εξωτερικός ιατρός θα πρέπει να παρακολουθεί την ασθενή πιο προσεκτικά, συστήνοντάς της να αποφεύγει την υπερβολική σωματική δραστηριότητα. Με εγκάρσια θέση του εμβρύου, μια γυναίκα πρέπει να ξαπλώνει πολλές φορές κατά τη διάρκεια της ημέρας στην πλευρά όπου βρίσκεται το κεφάλι και με μια πλάγια θέση, στην πλευρά κάτω από το μεγάλο μέρος που βρίσκεται. Η γυναίκα προειδοποιείται για την ανάγκη άμεσης νοσηλείας σε περίπτωση εκροής αμνιακού υγρού. Στο διάστημα 38-39 εβδομάδων ο ασθενής νοσηλεύεται σε μαιευτήριο. Ελλείψει αντενδείξεων, γίνεται προσπάθεια να γίνει εξωτερική μαιευτική περιστροφή του εμβρύου σε διαμήκη θέση. Διατηρώντας την εγκάρσια θέση του εμβρύου, ανεξάρτητα από την ισοτιμία του τοκετού, η μόνη μέθοδος τοκετού είναι η καισαρική τομή.
Το πιο ευνοϊκό για εγχειρητικό τοκετό είναι το πρώτο στάδιο του τοκετού. Όταν εμφανίζονται οι πρώτες συσπάσεις, μερικές φορές υπάρχει αλλαγή της θέσης του εμβρύου σε διαμήκη (αυτοπεριστροφή). Πριν από την έναρξη του τοκετού, πραγματοποιείται καισαρική τομή με τάση υπερωριμότητας, προδρομικό πλακούντα, προγεννητική ρήξη αμνιακού υγρού, εμβρυϊκή υποξία, ουλή στη μήτρα, όγκοι των γεννητικών οργάνων (με την επακόλουθη αφαίρεσή τους).
Εάν μικρά μέρη του εμβρύου (ομφάλιος λώρος, στυλό) πέσουν, η προσπάθεια επανατοποθέτησής τους στη μήτρα είναι όχι μόνο άχρηστη, αλλά και επικίνδυνη, καθώς συμβάλλει στη μόλυνση και αυξάνει τον χρόνο πριν από τον τοκετό. Η διεξαγωγή τοκετού με απώλεια μικρών τμημάτων του εμβρύου μέσω του φυσικού καναλιού γέννησης είναι δυνατή μόνο με ένα πολύ πρόωρο έμβρυο, η βιωσιμότητα του οποίου είναι εξαιρετικά αμφίβολη.
Η συνδυασμένη περιστροφή ενός βιώσιμου εμβρύου σε ένα πόδι με επακόλουθη εξαγωγή χρησιμοποιείται εξαιρετικά σπάνια, καθώς είναι επικίνδυνο για το έμβρυο. Μια τέτοια στροφή πραγματοποιείται κυρίως στην εγκάρσια θέση του δεύτερου εμβρύου σε μια γυναίκα που γεννά με δίδυμα.
Όταν ξεκινήσει η εγκάρσια θέση του εμβρύου, ανεξάρτητα από την κατάστασή του, γίνεται καισαρική τομή. Εάν εκφραστούν συμπτώματα μόλυνσης (υψηλή θερμοκρασία σώματος, πυώδης απόρριψη από τη μήτρα), μετά την αφαίρεση του εμβρύου, η μήτρα πλένεται και ακολουθεί παροχέτευση της κοιλιακής κοιλότητας.
Στο παρελθόν, με παραμελημένη εγκάρσια θέση του εμβρύου και τον θάνατό του, γινόταν εμβρυοτομή, αλλά αυτή η επέμβαση, ακόμη και με μικρό μέγεθος εμβρύου, συχνά οδηγεί σε ρήξη της μήτρας και σήμερα χρησιμοποιείται εξαιρετικά σπάνια.
ΚΕΦΑΛΑΙΟ 16. ΠΟΛΥΚΥΜΟΣΥΝΗ
Πολύδυμη κύηση είναι μια εγκυμοσύνη κατά την οποία αναπτύσσονται δύο ή περισσότερα έμβρυα στο σώμα μιας γυναίκας. Ανάλογα με τον αριθμό των εμβρύων σε μια πολύδυμη κύηση μιλούν για δίδυμα, τρίδυμα, τετράδυμα κ.λπ. Ο τοκετός με δύο ή περισσότερα έμβρυα ονομάζεται πολλαπλός.
Η συχνότητα της πολύδυμης εγκυμοσύνης στις περισσότερες ευρωπαϊκές χώρες κυμαίνεται από 0,7 έως 1,5%. Η εισαγωγή των τεχνολογιών υποβοηθούμενης αναπαραγωγής οδήγησε σε μια αλλαγή στην αναλογία της αυτόματης και της επαγόμενης πολύδυμης εγκυμοσύνης: 70 και 30% τη δεκαετία του 1980 έναντι 50 και 50% στα τέλη της δεκαετίας του '90.
Οι πολύδυμες κυήσεις ευνοούνται από την ηλικία της μητέρας άνω των 30-35 ετών, τον κληρονομικό παράγοντα (από την πλευρά της μητέρας), την υψηλή ισοτιμία, τις ανωμαλίες στην ανάπτυξη της μήτρας (διπλασιασμός), την έναρξη της εγκυμοσύνης αμέσως μετά τη διακοπή της χρήση από του στόματος αντισυλληπτικών, όταν χρησιμοποιούνται μέσα για την τόνωση της ωορρηξίας, με εξωσωματική γονιμοποίηση.
Τα δίδυμα είναι διζυγωτικά (διζυγωτικά) και μονοζυγωτικά (μονοζυγωτικά). Τα παιδιά από διζυγωτικά δίδυμα ονομάζονται δίδυμα (στην ξένη βιβλιογραφία - "αδελφικά ή όχι πανομοιότυπα"), και τα παιδιά από πανομοιότυπα δίδυμα ονομάζονται δίδυμα (στην ξένη βιβλιογραφία - "πανομοιότυπα"). Τα «δίδυμα» μπορεί να είναι και ομόφυλα και αντίθετα φύλο και τα «δίδυμα» είναι μόνο ομόφυλα.
Τα δίδυμα είναι το αποτέλεσμα της γονιμοποίησης δύο ωαρίων, η ωρίμανση των οποίων, κατά κανόνα, συμβαίνει κατά τη διάρκεια ενός κύκλου ωορρηξίας τόσο στη μία όσο και στις δύο ωοθήκες. Η βιβλιογραφία περιγράφει περιπτώσεις «υπεργονιμοποίησης» (το διάστημα μεταξύ της γονιμοποίησης δύο ωαρίων είναι περισσότερο από έναν εμμηνορροϊκό κύκλο) και «υπεργονιμοποίησης» (η γονιμοποίηση των ωαρίων συμβαίνει κατά τη διάρκεια ενός κύκλου ωορρηξίας, αλλά ως αποτέλεσμα διαφορετικών σεξουαλικών πράξεων). Με τα διζυγωτικά δίδυμα, κάθε έμβρυο / έμβρυο σχηματίζει τον δικό του πλακούντα, ο καθένας από αυτούς περιβάλλεται από τις δικές του αμνιακές και χοριακές μεμβράνες. Το μεσοεμβρυϊκό διάφραγμα αποτελείται από τέσσερα στρώματα (Εικ. 16.1). Τέτοια δίδυμα ονομάζονται διχοριονικά διαμνιακά δίδυμα. Τα αδελφικά δίδυμα αποτελούν το 70% του συνολικού αριθμού των διδύμων.
Ρύζι. 16.1. Τύποι πλακούντα σε πολύδυμη κύηση A - διχοριονικά διαμνιακά δίδυμα; Β - μονοχοριακά διαμνιακά δίδυμα. Β - μονοχοριακά μονοαμνιακά δίδυμα
Σε πανομοιότυπα δίδυμα, ένα ωάριο γονιμοποιείται. Ο αριθμός των πλακούντων που σχηματίζονται με αυτόν τον τύπο διδύμων εξαρτάται από την περίοδο διαίρεσης ενός μόνο γονιμοποιημένου ωαρίου (βλ. Πίνακα 16.1). Εάν η διαίρεση συμβεί κατά τις πρώτες 3 ημέρες μετά τη γονιμοποίηση (πριν από το στάδιο του μωρού), τότε σχηματίζονται δύο έμβρυα, δύο αμνίων και δύο χορίων/πλακούντες. Το μεσοεμβρυϊκό διάφραγμα, όπως και με τα δίδυμα, αποτελείται από τέσσερα στρώματα. Τέτοια πανομοιότυπα δίδυμα ονομάζονται επίσης διχοριονικά διαμνιακά δίδυμα.
Πίνακας 16.1. Τύπος πλακούντα ανάλογα με την περίοδο διαίρεσης του γονιμοποιημένου ωαρίου σε μονοζυγωτικά δίδυμα
Όταν η διαίρεση του ωαρίου γίνει εντός 3-8 ημερών μετά τη γονιμοποίηση (στο στάδιο της βλαστοκύστης), σχηματίζονται δύο έμβρυα, δύο αμνίων, αλλά ένα χόριο / πλακούντας. Το μεσοεμβρυϊκό διάφραγμα σε αυτή την περίπτωση αποτελείται από δύο στρώματα αμνίου. Αυτός ο τύπος πανομοιότυπων διδύμων ονομάζεται μονοχοριακό διαμνιακό.
Όταν ένα ωάριο διαιρείται σε διάστημα 8-13 ημερών μετά τη γονιμοποίηση, σχηματίζεται ένα χόριο και δύο έμβρυα, που περιβάλλονται από μια ενιαία αμνιακή μεμβράνη, δηλ. απουσιάζει το μεσοεμβρυϊκό διάφραγμα. Τέτοια πανομοιότυπα δίδυμα είναι μονοχοριακά μονοαμνιακά.
Το αποτέλεσμα της διαίρεσης ενός γονιμοποιημένου ωαρίου σε μεταγενέστερη ημερομηνία (μετά τη 13η ημέρα), όταν έχουν ήδη σχηματιστεί βλαστικοί (εμβρυϊκοί) δίσκοι, είναι συγχωνευμένα δίδυμα.
Έτσι, τόσο τα διζυγωτικά όσο και τα πανομοιότυπα δίδυμα μπορούν να είναι διχοριακοί, και μόνο τα πανομοιότυπα δίδυμα μπορούν να είναι μονοχοριακά. Η εξέταση του πλακούντα/πλακούντα και των μεσοεμβρυϊκών μεμβρανών μετά τη γέννηση δεν παρέχει πάντα ακριβή εκτίμηση της ζυγωτικότητας. Με τέσσερις μεσοεμβρυϊκές μεμβράνες (κάτι που είναι δυνατό τόσο με μονο- όσο και με διζυγωτικά δίδυμα), μόνο διαφορετικό φύλο παιδιών υποδηλώνει διζυγωτία. Δύο μεσοεμβρυϊκές μεμβράνες υποδηλώνουν μονοζυγωτικά δίδυμα.
Σε παιδιά του ίδιου φύλου, η ζυγωσία μπορεί να διαπιστωθεί με πρόσθετη εξέταση αίματος (συμπεριλαμβανομένου του τύπου HLA) ή με μελέτη βιοψιών δέρματος παιδιών.
ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ
Πριν από την εισαγωγή του υπερήχου στη μαιευτική πρακτική, η διάγνωση της πολύδυμης εγκυμοσύνης καθιερωνόταν συχνά σε μεταγενέστερη ημερομηνία ή ακόμη και κατά τη διάρκεια του τοκετού.
Είναι δυνατόν να υποθέσουμε πολύδυμη κύηση όταν το μέγεθος της μήτρας υπερβαίνει τον κανόνα κύησης τόσο κατά την κολπική εξέταση (στα αρχικά στάδια) όσο και κατά την εξωτερική μαιευτική εξέταση (στα τελευταία στάδια). Στο δεύτερο μισό της εγκυμοσύνης, μερικές φορές είναι δυνατό να ψηλαφηθούν πολλά μικρά μέρη του εμβρύου και δύο (ή περισσότερα) μεγάλα ψηφοδέλτια (κεφαλές εμβρύου). Ακουστικά σημάδια πολύδυμης εγκυμοσύνης μπορούν να ακουστούν σε διαφορετικά σημεία της μήτρας οι καρδιακοί ήχοι του εμβρύου. Η καρδιακή δραστηριότητα των εμβρύων με πολύδυμη κύηση μπορεί να καταγραφεί ταυτόχρονα με τη χρήση ειδικών καρδιακών οθονών για δίδυμα (εξοπλισμένα με δύο αισθητήρες).
Η βάση για τη διάγνωση της πολύδυμης κύησης στη σύγχρονη μαιευτική είναι το υπερηχογράφημα. Η υπερηχογραφική διάγνωση της πολύδυμης κύησης είναι δυνατή ξεκινώντας από τα πρώτα στάδια της εγκυμοσύνης (4-5 εβδομάδες) και βασίζεται στην απεικόνιση πολλών εμβρυϊκών ωαρίων και εμβρύων στην κοιλότητα της μήτρας.
Για τη διαχείριση της εγκυμοσύνης και του τοκετού με πολύδυμη κύηση, ο έγκαιρος (στο πρώτο τρίμηνο) προσδιορισμός της χοριονικότητας (αριθμός πλακούντων) είναι καθοριστικής σημασίας.
Είναι η χοριονικότητα και όχι η ζυγωσία που καθορίζει την πορεία της εγκυμοσύνης, τα αποτελέσματά της, την περιγεννητική νοσηρότητα και θνησιμότητα. Η δυσμενέστερη ως προς τις περιγεννητικές επιπλοκές είναι η μονοχοριακή πολύδυμη κύηση, η οποία παρατηρείται στο 65% των περιπτώσεων ομοίων διδύμων. Η περιγεννητική θνησιμότητα στα μονοχοριακά δίδυμα, ανεξαρτήτως ζυγωτικότητας, είναι 3-4 φορές μεγαλύτερη από αυτή των διχοριακών διδύμων.
Δύο χωριστά τοποθετημένοι πλακούντες, ένα παχύ μεσοεμβρυϊκό διάφραγμα (πάνω από 2 mm) είναι ένα αξιόπιστο κριτήριο για τα διχοριαία δίδυμα (Εικ. 16.2). Κατά τον εντοπισμό μιας μεμονωμένης «πλακουντιακής μάζας», είναι απαραίτητο να διακρίνουμε έναν μόνο πλακούντα (μονοχωριακά δίδυμα) από δύο συγχωνευμένους (διχωρικούς δίδυμους). Ειδικά υπερηχογραφικά κριτήρια - σημεία Τ- και l (Εικ. 16.3), που σχηματίζονται στη βάση του μεσοεμβρυϊκού διαφράγματος, με υψηλή αξιοπιστία επιτρέπουν τη διάγνωση μονο- ή διχορίων διδύμων. Ανίχνευση του σημείου l με υπερηχογράφημα ανά πάσα στιγμή
Η εγκυμοσύνη υποδηλώνει διχοριονικό τύπο πλακούντα, το σύμβολο Τ υποδηλώνει μονοχοριονικότητα. Θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι μετά τις 16 εβδομάδες εγκυμοσύνης, το σύμβολο l γίνεται λιγότερο διαθέσιμο για έρευνα.
Ρύζι. 16.2. Διχοριονικά δίδυμα, 7-8 εβδομάδων έγκυος
Ρύζι. 16.3. Υπερηχητικά κριτήρια χοριονικότητας (A - l-sign, B - T-sign)
Σε μεταγενέστερα στάδια της κύησης (ΙΙ-ΙΙΙ τρίμηνο), η ακριβής διάγνωση της χοριακής χορικότητας είναι δυνατή μόνο με δύο χωριστά τοποθετημένους πλακούντες.
Η συγκριτική εμβρυομετρία με υπερήχους θα πρέπει να εκτελείται νωρίς για να προβλεφθεί η καθυστερημένη εμβρυϊκή/εμβρυϊκή καθυστέρηση
εγκυμοσύνη. Σύμφωνα με την υπερηχητική εμβρυομετρία στην πολύδυμη κύηση, η φυσιολογική ανάπτυξη και των δύο εμβρύων είναι απομονωμένη. διαφοροποιημένη (ασυμφωνία) ανάπτυξη καρπών (διαφορά βάρους 20% ή περισσότερο). καθυστέρηση ανάπτυξης και των δύο εμβρύων.
Όπως και με την μονήρη κύηση, δίνεται προσοχή στη δομή, την ωριμότητα του πλακούντα/πλακούντα, την ποσότητα αμνιακού υγρού και στα δύο αμνία, το σημείο όπου οι ομφάλιος λώρος εξέρχονται από την εμβρυϊκή επιφάνεια του πλακούντα/πλακούντα. Σε πολύδυμες εγκυμοσύνες παρατηρούνται συχνά προσκόλληση του ομφάλιου λώρου στο θηκάρι και άλλες ανωμαλίες της ανάπτυξής του.
Η ανατομία του εμβρύου αξιολογείται για τον αποκλεισμό συγγενών ανωμαλιών και σε περίπτωση μονοαμνιακών διδύμων, για τον αποκλεισμό συνδεδεμένων διδύμων. Ιδιαίτερη σημασία έχει η αναγνώριση υπερηχογραφικών δεικτών συγγενών δυσπλασιών, συμπεριλαμβανομένης της μελέτης του κολάρου στα έμβρυα.
Βιοχημική προγεννητικός έλεγχοςσε περίπτωση πολύδυμων κυήσεων, είναι αναποτελεσματική, γεγονός που εξηγείται από τα υψηλότερα επίπεδα α-εμβρυοπρωτεΐνης, b-hCG, γαλακτογόνου πλακούντα, οιστριόλης σε σύγκριση με μονήρεις κυήσεις.
Με πολύδυμες κυήσεις, είναι απαραίτητο να προσδιοριστεί η θέση και η παρουσία του εμβρύου μέχρι το τέλος της εγκυμοσύνης. Τις περισσότερες φορές, και τα δύο έμβρυα βρίσκονται σε διαμήκη θέση (80%): κεφάλι-κεφαλή, πυελική-πυελική, κεφαλοπυελική, πυελική-κεφαλή. Λιγότερο συχνά, το ένα έμβρυο βρίσκεται σε διαμήκη θέση, το δεύτερο σε εγκάρσια θέση ή και τα δύο είναι σε εγκάρσια θέση (Εικ. 16.4).
Ρύζι. 16.4. Επιλογές για τη θέση του εμβρύου με δίδυμα (Α - κεφάλι-κεφάλι, Β - κεφαλοπυελική, Γ - εγκάρσια-εγκάρσια, Δ - πυελική-πυελική)
ΠΟΡΕΙΑ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗΣ
Με την πολύδυμη κύηση δημιουργούνται αυξημένες απαιτήσεις στο σώμα της γυναίκας: το καρδιαγγειακό σύστημα, οι πνεύμονες, το συκώτι, τα νεφρά και άλλα όργανα λειτουργούν με μεγάλο στρες. Η μητρική νοσηρότητα και θνησιμότητα σε πολύδυμες κυήσεις είναι 3-7 φορές υψηλότερη από ό,τι στις μονήρεις κυήσεις. Ταυτόχρονα, όσο υψηλότερη είναι η σειρά της πολύδυμης κύησης, τόσο μεγαλύτερος είναι ο κίνδυνος μητρικών επιπλοκών. Τα σωματικά νοσήματα στις γυναίκες επιδεινώνονται σχεδόν πάντα.
Η συχνότητα της προεκλαμψίας σε γυναίκες με πολύδυμη κύηση φτάνει το 45%. Σε πολύδυμες εγκυμοσύνες, η κύηση, κατά κανόνα, εμφανίζεται νωρίτερα και είναι πιο σοβαρή από ό,τι στις μονήρεις κυήσεις, γεγονός που εξηγείται από την αύξηση του όγκου της μάζας του πλακούντα («υπερπλακουντιακή νόσος»).
Σε σημαντικό αριθμό εγκύων διδύμων αναπτύσσεται υπέρταση και οίδημα λόγω υπερβολικής αύξησης του ενδαγγειακού όγκου και λανθασμένα διαγιγνώσκονται ως προεκλαμψία. Σε τέτοιες περιπτώσεις, ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης αυξάνεται, υπάρχει μικρή ή καθόλου πρωτεϊνουρία και η μείωση του αιματοκρίτη με την πάροδο του χρόνου υποδηλώνει αυξημένο όγκο πλάσματος. Αυτές οι έγκυες γυναίκες βιώνουν σημαντική βελτίωση με την ανάπαυση στο κρεβάτι.
Η αναιμία, της οποίας η συχνότητα στις έγκυες δίδυμες αγγίζει το 50-100%, θεωρείται «κοινή» επιπλοκή και σχετίζεται με αύξηση του ενδαγγειακού όγκου. Ως αποτέλεσμα της αύξησης του όγκου του πλάσματος (σε μεγαλύτερο βαθμό από ό, τι με μια μονήρη εγκυμοσύνη), τα επίπεδα αιματοκρίτη και αιμοσφαιρίνης μειώνονται, ειδικά στο δεύτερο τρίμηνο της εγκυμοσύνης. Η φυσιολογική αναιμία στην πολύδυμη κύηση είναι πιο έντονη. Η σημαντική αύξηση της ερυθροποίησης κατά τη διάρκεια της δίδυμης κύησης μπορεί να εξαντλήσει τα περιορισμένα αποθέματα σιδήρου σε ορισμένους ασθενείς και να παίξει έναν πυροδοτικό ρόλο στην ανάπτυξη σιδηροπενικής αναιμίας. Η φυσιολογική υδραιμία μπορεί να διακριθεί από την πραγματική σιδηροπενική αναιμία σε έγκυες γυναίκες με πολύδυμη κύηση εξετάζοντας τα επιχρίσματα αίματος.
Οι πολύδυμες κυήσεις συχνά επιπλέκονται από την καθυστέρηση της ανάπτυξης ενός από τα έμβρυα, η συχνότητα της οποίας είναι 10 φορές υψηλότερη από αυτή στις μονήρεις κυήσεις και είναι 34 και 23%, αντίστοιχα, σε μονο- και διχοριαία δίδυμα. Η εξάρτηση της συχνότητας της καθυστέρησης της ανάπτυξης και των δύο εμβρύων από τον τύπο του πλακούντα είναι πιο έντονη. με μονοχοριακά δίδυμα 7,5%, με διχοριακά δίδυμα 1,7%.
Μία από τις πιο συχνές επιπλοκές της πολύδυμης εγκυμοσύνης είναι πρόωρος τοκετόςλόγω διάτασης της μήτρας. Περισσότερο
κύηση εμβρύων, τόσο πιο συχνά υπάρχουν πρόωροι τοκετοί. Έτσι, με δίδυμα, ο τοκετός, κατά κανόνα, συμβαίνει στις 36-37 εβδομάδες, με τρίδυμα - στις 33,5 εβδομάδες, με τετραπλό - στις 31 εβδομάδες.
ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΗΣ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗΣ
Οι ασθενείς με πολύδυμη κύηση θα πρέπει να επισκέπτονται την προγεννητική κλινική δύο φορές το μήνα έως τις 28 εβδομάδες (όταν εκδίδεται πιστοποιητικό αναπηρίας για εγκυμοσύνη και τοκετό) και μία φορά κάθε 7-10 ημέρες μετά τις 28 εβδομάδες. Ο θεραπευτής θα πρέπει να εξετάσει τη γυναίκα τρεις φορές κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.
Η ανάγκη για ενεργειακά υποστρώματα, πρωτεΐνες, μέταλλα, βιταμίνες κατά τη διάρκεια της πολύδυμης εγκυμοσύνης είναι αυξημένη. Από αυτή την άποψη, η έγκυος λαμβάνει οδηγίες για την ανάγκη για μια πλήρη ισορροπημένη διατροφή. Με πολύδυμη κύηση, το σωματικό βάρος αυξάνεται κατά 20-22 κιλά.
Σε έγκυες γυναίκες με πολύδυμη κύηση από 16-20 εβδομάδες συνταγογραφείται αντιαναιμική θεραπεία (φάρμακα που περιέχουν σίδηρο 60-100 mg / ημέρα και φολικό οξύ 1 mg / ημέρα για 3 μήνες).
Για την πρόληψη του πρόωρου τοκετού, οι έγκυες με πολύδυμη κύηση συνιστάται να περιορίζουν τη σωματική δραστηριότητα, να αυξάνουν τη διάρκεια της ημερήσιας ανάπαυσης (τρεις φορές για 1-2 ώρες). Διευρύνονται οι ενδείξεις για την έκδοση αναρρωτικής άδειας.
Για την πρόβλεψη του πρόωρου τοκετού, είναι απαραίτητο να εξεταστεί η κατάσταση του τραχήλου της μήτρας. Η μέθοδος εκλογής είναι η διακολπική τραχηλογραφία, η οποία επιτρέπει, εκτός από την εκτίμηση του μήκους του τραχήλου, τον προσδιορισμό της κατάστασης του έσω στομίου, κάτι που είναι αδύνατο με χειροκίνητη εξέταση (Εικ. 16.5). Οι όροι εγκυμοσύνης από 22-24 έως 25-27 εβδομάδες θεωρούνται «κρίσιμοι» για πολύδυμες κυήσεις σε σχέση με την πρόβλεψη πρόωρου τοκετού. Με μήκος τραχήλου μικρότερο από 34 mm σε 22-
24 εβδομάδες αυξημένος κίνδυνος πρόωρου τοκετού έως και 36 εβδομάδες. το κριτήριο για τον κίνδυνο πρόωρου τοκετού στις 32-35 εβδομάδες είναι το μήκος του τραχήλου της μήτρας μικρότερο από 27 mm και το κριτήριο για τον κίνδυνο «πρώιμου» πρόωρου τοκετού (έως 32 εβδομάδες) είναι 19 mm (Εικ. 16.6). .
Ρύζι. 16.5. Τραχήλου της μήτρας σε διακολπική ηχογραφία
Ρύζι. 16.6. Βραχύνωση του τραχήλου της μήτρας και επέκταση του έσω στομίου με την απειλή του πρόωρου τοκετού
Η προσεκτική υπερηχογραφική παρακολούθηση είναι απαραίτητη για την έγκαιρη διάγνωση της καθυστέρησης της εμβρυϊκής/εμβρυϊκής ανάπτυξης.
Εκτός από την εμβρυομέτρηση, στην πολύδυμη κύηση, όπως και στην μονήρη κύηση, μεγάλη σημασία έχει η εκτίμηση της κατάστασης του εμβρύου (καρδιοτοκογραφία, ντοπλερομέτρηση ροής αίματος στο σύστημα μητέρας-πλακούντας-έμβρυου, βιοφυσικό προφίλ). Ο προσδιορισμός της ποσότητας του αμνιακού υγρού (υψηλή και χαμηλή περιεκτικότητα σε νερό) και στα δύο αμνία έχει μεγάλη σημασία.
ΣΥΓΚΕΚΡΙΜΕΝΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΠΟΛΥΚΥΗΣ. ΤΑΚΤΙΚΗ
Με πολύδυμες εγκυμοσύνες, είναι δυνατή η ανάπτυξη συγκεκριμένων επιπλοκών: σύνδρομο εμβρυϊκής μετάγγισης αίματος (FFG), αντίστροφη αρτηριακή αιμάτωση, ενδομήτριος θάνατος ενός από τα έμβρυα, συγγενείς ανωμαλίες στην ανάπτυξη ενός από τα έμβρυα, συγχωνευμένα δίδυμα, χρωμοσωμική παθολογία ενός από τα έμβρυα.
Σύνδρομο εμβρυϊκής μετάγγισης , που περιγράφηκε για πρώτη φορά από τον Schatz το 1982,
περιπλέκει το 5-25% των πολύδυμων, πανομοιότυπων κυήσεων. Η περιγεννητική θνησιμότητα σε SFFG φτάνει το 60-100%.
Συνιστούμε επίσης
Αφαίρεση του βλεννογόνου βύσματος στο primiparas
Παιδί και σχολείο: πώς να εμφυσήσετε την επιθυμία για μάθηση
Προβλήματα των παιδιών μας: έλλειψη ενδιαφέροντος για μάθηση, κακές συνήθειες, δυσκολίες στην ανάπτυξη του λόγου: οι γονείς ρωτούν Γιατί εξαφανίζεται η επιθυμία για μάθηση
Εθελούσια παραίτηση του πατέρα από τα γονικά δικαιώματα
Χαρακτηριστικά της προσαρμογής στο νηπιαγωγείο Η πρώτη μέρα της προσαρμογής στο νηπιαγωγείο
Ντροπαλό παιδί: ποιος φταίει και τι να κάνει;