Karakteristike toka druge faze porođaja i njegov završetak. Koliko traje porođaj: prvi, drugi, treći Šta je paritet rođenja

Uprkos značajnim dostignućima savremenog akušerstva, reanimacije, hematologije i transfuziologije, akušerska krvarenja i dalje predstavljaju jednu od najtežih komplikacija trudnoće i porođaja. Štoviše, prema statistikama, akušerske ustanove mnogih republika SSSR-a i stranih zemalja, u poslednjih godina učestalost akušerskog krvarenja ima određenu tendenciju povećanja. Tokom proteklih decenija, oni su dosledno zauzimali jedno od prva tri mesta u strukturi uzroka smrtnosti majki. U prosjeku u zemlji, akušersko krvarenje čini 20-30% svih slučajeva smrti žena na porođaju.

Analiza učestalosti različitih uzroka patološkog gubitka krvi tijekom porođaja pokazala je da prvo mjesto zauzimaju povrede kontraktilne funkcije maternice (hipo- i atonično krvarenje - 49%).

U stranoj štampi se čak raspravlja o pitanju neizbježnosti smrtnih ishoda u porodničkom krvarenju. Međutim, ovo mišljenje se čini pogrešnim, jer u svakom pojedinačnom slučaju, stručna analiza otkriva niz taktičkih grešaka koje su povezane sa nedovoljnom opservacijom i neblagovremenom terapijom. Ovo, posebno, nedostatak pravilne i pravovremene pripreme trudnica u riziku od razvoja hipotoničnih krvarenja za porođaj; neracionalno vođenje porođaja; kasna i nedovoljna transfuzija krvi u smislu zapremine; nedostatak sistemskog pristupa u borbi protiv krvarenja.

Prvi prioritet je saznati uzroci postporođajnog hipotoničnog krvarenja. Za proučavanje tako važnog i višestrukog problema, uzimajući u obzir preventivnu orijentaciju sovjetske zdravstvene zaštite, korišten je epidemiološki pristup. Rezultat ovog rada bila je identifikacija faktora rizika koji doprinose nastanku hipotoničnih krvarenja.

Provođenje epidemioloških studija omogućilo je proučavanje širenja hipotoničnih krvarenja među različitim starosnim i društvenim grupama stanovništva, kao i razvoj mjera za maksimalno slabljenje ili eliminaciju štetnih faktora i proučavanje efikasnosti preventivnih i terapijskih mjera.

U tu svrhu proveli smo retrospektivnu studiju od 1000 kliničkih slučajeva koji su završili hipotoničkim krvarenjem (glavna grupa). Kao kontrola korišćeni su podaci dobijeni analizom istorije porođaja sa fiziološkim gubitkom krvi (do 250 ml).

Svi studirali faktori rizika za razvoj hipotenzije materice bili su podijeljeni u četiri grupe:

Zbog posebnosti socio-biološkog statusa žene (dob, socijalni status, profesija, registracija braka);
- premorbidna pozadina trudnice;
- karakteristike toka i komplikacija ove trudnoće;
- povezana sa karakteristikama toka i komplikacijama ovih porođaja.

Postoji mišljenje da na učestalost hipotoničnih krvarenja u velikoj mjeri utječe dob žene nakon porođaja. Prema našim podacima, skoro polovina svih krvarenja (49,9%) zabilježena je kod žena starosti od 19 do 25 godina.

Starost od 30 godina i više je najopasnija za hipotenziju maternice, posebno za prvorotkinje. Tako je u glavnoj grupi puerpera sa hipotoničnim krvarenjem 9,3% bilo starijih od 34 godine u odnosu na 3% u kontrolnoj grupi, a prvorotkinja od 30 i više godina bilo je 6,99% i 2%, respektivno.

Važno je napomenuti da socijalni status porodilje ne igra značajnu ulogu kao faktor rizika za razvoj patološkog gubitka krvi.

Razvoju postporođajnog krvarenja kod studentica doprinose veliki psihički stres, emocionalni stres, prenaprezanje, a često i nedostatak upisa braka. Istovremeno, za uspješan tok porođaja od velike je važnosti neuropsihički status žene prije porođaja, njen odnos prema ovoj trudnoći i bliskim osobama.

Na učestalost hipotoničnih krvarenja u savremenim uslovima, faktor kao što je paritet porođaja takođe nema presudan uticaj. Danas se patološki gubitak krvi kod prvorotkinja bilježi jednako često kao i kod višerotkinja.

Međutim, značajan udio među svim slučajevima hipotenzije materice otpada na žene koje imaju višeporod (6,6%), mnoge trudnice (5 ili više trudnoća) - 13,7% u glavnoj grupi. Odgovarajući pokazatelji u kontrolnoj grupi bili su 4% i 9%.

Analiza je pokazala odsustvo presudnog uticaja starosti, pariteta trudnoće i porođaja, socijalnih faktora na učestalost hipotoničnih krvarenja kod puerpera.

Zanimljivi su podaci o oboljenjima žena u puerperama iz glavne i kontrolne grupe.

Primećeno veliki broj ekstragenitalne bolesti. Nakon 36 godina, dijagnosticirane su kod svake druge postporođajne žene iz glavne grupe. Najčešći neuroendokrini poremećaji su gojaznost, bolesti štitnjače, disfunkcija jajnika i korteksa nadbubrežne žlijezde, sklerocistični jajnici, dijabetes melitus, infantilizam, koji se generalno javljaju kod 50% žena u glavnoj grupi i u 28% kontrolne grupe. Ostale bolesti su bile rjeđe: gastro-hepatičko-crijevni kompleks, pluća, bubrezi itd.

Opterećena akušerska i ginekološka anamneza (OAGA) ima veliki uticaj na kontraktilnu funkciju materice. Utvrđeno je da je 38,9% puerpera glavne i 37% kontrolne grupe imalo pobačaje u prošlosti. Od posebnog značaja za razvoj hipotenzije materice je komplikovan tok perioda nakon pobačaja.

Analiza toka ove trudnoće u obe grupe pokazala je da su se kod žena sa hipotoničnim krvarenjem najčešće javljale sledeće komplikacije trudnoće: kasna toksikoza (50%), anemija (52%), preteći prekid trudnoće (22%); odgovarajući pokazatelji kod žena sa fiziološkim gubitkom krvi bili su 13%), 15%, 8%.

Da bi se spriječilo hipotonično krvarenje, potrebno je provesti niz organizacijskih i terapijskih mjera u svim fazama pružanja pomoći trudnici, porodilji i porodilji. Stoga smo smatrali prikladnim da istaknemo glavne nedostatke u liječenju rizičnih trudnica u antenatalnoj ambulanti i porodilištu.

Kao rezultat nedovoljnog sanitarno-obrazovnog rada u antenatalnim ambulantama, samo 53% trudnica u glavnoj grupi je registrovano za trudnoću u prvom trimestru. Često je kasno prvo pojavljivanje bilo povezano s prisustvom teških ekstragenitalnih bolesti kod kojih je produženje trudnoće kontraindicirano (na primjer, popratna reumatska bolest srca s čestim reumatskim napadima i teškim zatajenjem cirkulacije).

Glavni nedostaci zbrinjavanja trudnica sa povećanim rizikom od krvarenja bili su stereotipna opservacija, potcjenjivanje opterećene somatske i akušersko-ginekološke anamneze, odgođeno postavljanje dijagnoze, neodgovarajuća terapija, kasna hospitalizacija i, posljedično, porođaj.

U značajnom broju opservacija nije postojao kontinuitet u radu između prenatalne ambulante i bolnice, trudnica je ispala iz vidnog polja lokalnog lekara, a trudnoća je dozvoljeno da se produži.

Trenutno je neprihvatljivo ambulantno liječenje kasne toksikoze, što dovodi do potcjenjivanja njene težine, razvoja komplikacija u porođaju, od kojih je jedna hipotonično krvarenje.

Uloga rane planirane hospitalizacije visokorizičnih trudnica je važna za pripremu za porođaj. Međutim, analizom anamneze porođaja, kod 28,7% trudnica otkriven je nedostatak potrebne hospitalizacije kod 28,7% trudnica sa prisustvom faktora rizika za hipotonična krvarenja kao što su višeplodna trudnoća, ožiljak na maternici, veliki fetus, polihidramnij, starije dobi prvorotki itd. Zabilježeni su slučajevi kasnog dolaska porodilja na porođaj (na kraju 1. ili 2. faze porođaja), što nije omogućilo ljekarima bolnice da racionalno vode i u potpunosti anesteziraju porođaj.

U analizi vođenja trudnica u prenatalnom odjeljenju identifikovan je niz tipičnih nedostataka. Dosta česta greška je potcjenjivanje težine kasne toksikoze, zbog čega je njegovo konzervativno liječenje odgođeno, nije bilo pravovremene isporuke.

Teški prekršaj je otpust trudnica sa donošenom trudnoćom i nefropatijom.

Osim toga, nisu sve žene u riziku na prenatalnom odjelu dobile sveobuhvatnu pripremu lijekova za porođaj. Uz to, indukcija porođaja je provedena u nedostatku dovoljne spremnosti tijela za porođaj, što je dovelo do dugog, dugotrajnog porođaja, kompliciranog hipotoničnim krvarenjem.

Poznato je da tok i vođenje porođaja imaju veliki uticaj na količinu postporođajnog gubitka krvi. Evo glavnih komplikacija u porođaju kod žena s hipotoničnim krvarenjem i fiziološkim gubitkom krvi.

Komplikacije porođaja kod žena s hipotoničnim krvarenjem i fiziološkim gubitkom krvi

Komplikacije	Glavni grupa, %	Kontrola grupa, %
Povrede porođajnog kanala	90	53
Kasna toksikoza	49	21
Insuficijencija placente (hipoksija i pothranjenost fetusa)	34,5	13
Preopterećenje materice	31,8	12
Porođaj je brz i brz	28,8	11
Slabost porođaja	18	8
Infekcije (akutne respiratorne infekcije, gripa, endometritis)	2	-
Intranatalna smrt fetusa	1,1	-

Analiza navedenih podataka pokazuje da hipotonična krvarenja često otežavaju porođaj, prateći različite abnormalnosti porođaja: kod 27,8% puerpera sa krvarenjem uočen je prekomjeran porođaj, kod 18% - slabost radne snage. Odgovarajući pokazatelji u kontrolnoj grupi bili su 11% i 8%.

Nepovoljni u pogledu hipotenzije materice su svi faktori koji dovode do njenog prenatezanja (veliki fetus, polihidramnion, višeplodna trudnoća), uočeni u obe grupe u 31,8% i 13% slučajeva.

Skreće se pažnja na veliki (90%) traumatizam porođajnog kanala kod puerpera glavne grupe u poređenju sa kontrolnom (53%).

Generalno, analiza upravljanja radom otkrila je tri grupe nedostataka:

neracionalno vođenje porođaja,
- traumatsko zbrinjavanje porođaja i
- neadekvatno ublažavanje bolova.

Štoviše, pod neracionalnim vođenjem porođaja podrazumijevala se zakašnjela amniotomija u prisustvu ravne fetalne bešike ili sa simptomima kasne toksikoze u porođaju, zakasnela revizija taktike vođenja porođaja u korist carskog reza nakon mnogo sati stimulacije porođaja, itd.

Istovremenim kliničkim i korelacionim analizama otkriveni su sledeći vodeći faktori rizika za hipotenziju materice: traumatizam tokom porođaja, neusklađenost kontrakcija materice, upalne bolesti materice i dodataka, prisustvo neuroendokrinih patologija, prisustvo 5 ili više trudnoća u anamnezi, kombinovano oblici kasne toksikoze, produžena trudnoća.

Naravno, glavni znak koji određuje ishod porođaja kod postporođajnog hipotoničnog krvarenja je količina izgubljene krvi. Majke glavne grupe prema zapremini gubitka krvi mogu se rasporediti na sljedeći način.
Gubitak krvi, ml Broj puerpera

401-600 472 (47,2%)

601-1500 364 (36,4%)

1501-5000 i više 164 (16,4%)

Provođenje epidemiološke analize sa obradom materijala na kompjuteru (korelacione analize) posebno za grupu žena sa masivnim gubitkom krvi (preko 1000 ml) omogućilo je otkrivanje osobina u značaju pojedinih faktora rizika za hipotenziju materice. Tako se u grupi žena sa masivnim krvarenjem značajno povećala uloga starosti, pariteta trudnoće i porođaja u nastanku hipotoničnih krvarenja. Na primjer, od 35 puerpera u dobi od 37 godina i više, 37,1% imalo je masivno krvarenje (više od 1500 ml), koje je zahtijevalo uklanjanje materice. To je zbog činjenice da se s godinama pridružuju različite ekstragenitalne bolesti, otežana akušerska i ginekološka anamneza, a kako se paritet porođaja povećava, razvijaju se morfološke abnormalnosti u miometriju (distrofične promjene u mišićnim vlaknima, njihova zamjena vezivnim tkivom, zadebljanje i skleroza vaskularnih zidova).

Kao što je već naglašeno, postporođajno hipotonično krvarenje je glavni uzrok smrtnosti majki u modernom akušerstvu. Mlade žene umiru uglavnom zbog razvoja nepovratnih promjena u vitalnim organima, akutne posthemoragijske anemije i teških gnojno-septalnih komplikacija na pozadini masivnog gubitka krvi.

Pojava nekontrolisanog krvarenja opasnog po život češće je povezana sa nedostacima u borbi protiv krvarenja, odnosno sa zakašnjelom i nedovoljnom transfuzijom krvi u smislu volumena, produženom konzervativnom borbom i samim tim operacijom uklanjanja materice sa zakašnjenjem. , što dovodi do povećanja trajanja operacije i volumena izgubljene krvi...

Prema našim podacima, od 1000 žena sa hipotoničnim krvarenjem, umrlo je 67.

Detaljnom stručnom analizom premorbidne pozadine, toka, vođenja trudnoće i porođaja, otkrivena je priroda terapijskih mjera za suzbijanje hipotoničnog krvarenja. tipične greške uporno ponavlja u slučajevima sa lošim ishodom.

Skreće se pažnja na činjenicu da žene ne umiru zbog nedostatka medicinske njege, već zbog njene neoportunosti, neadekvatnosti volumena gubitka krvi, kao rezultat nasumične primjene, višekratne upotrebe metoda zaustavljanja krvarenja koje su nedjelotvorne u slučaju masivnog gubitka krvi itd.

Kod većine porodilja koje su izgubile do 600 ml krvi korišćene su različite metode zaustavljanja krvarenja.

U grupi s gubitkom krvi od 601-1500 ml, skreće se pažnja na nedovoljan arsenal poduzetih mjera i metoda zaustavljanja krvarenja, posebno čišćenja, šivanja stražnje usne cerviksa itd.

Sa gubitkom krvi većim od 1500 ml, među metodama zaustavljanja krvarenja preovlađuju operacije ekstirpacije i amputacije materice, a refleksne i mehaničke metode zaustavljanja krvarenja, koje su se često koristile kod ovih puerpera, pokazale su se neefikasnim zbog njihova kasna upotreba.

Osim toga, u 6 slučajeva došlo je do kiretaže postporođajne materice sa masivnim krvarenjem.

Uz dugu konzervativnu borbu, pokušaje zaustavljanja krvarenja bez operacije, zabilježeno je dugo trajanje operacija uklanjanja maternice. Dakle, samo u 10% slučajeva operacija je trajala 1 sat, u 37% - do 2 sata, u ostalim - od 2 do 7 sati.

Dakle, vremenski faktor u borbi protiv krvarenja se gubi kao rezultat dugotrajne primjene konzervativnih metoda, ponovljene upotrebe neučinkovitih metoda, posebno u pozadini masivnog gubitka krvi, tijekom same operacije. Nedostatak sistematskog pristupa, adekvatne nadoknade gubitka krvi dovodi do smrtnog ishoda koji je mogao biti spriječen.

Korelacionom analizom potvrđeni su sljedeći faktori mortaliteta kod postporođajnog hipotoničnog krvarenja: pravovremeni nekompenzirani gubitak krvi; odgođena operacija uklanjanja maternice; kršenje operativne tehnike (dugotrajna operacija, ozljeda mokraćovoda, Bešika); prisutnost kombiniranog oblika kasne toksikoze.

Zanimljivi su rezultati patološkog pregleda 65 odvađene materice zbog postporođajnog hipotoničnog krvarenja.

U gotovo svim slučajevima zabilježene su manifestacije akutne anemije nakon masivnog gubitka krvi, koje su karakterizirale bljedilo, tupost mišića maternice, prisustvo oštro proširenih krvnih žila, izostanak krvnih stanica u njima ili prisustvo leukocita. akumulacije zbog preraspodjele krvi.

U značajnom broju preparata (47,7%) dijagnostikovano je patološko urastanje resica posteljice. Istovremeno, među mišićnim vlaknima pronađene su korionske resice prekrivene sincicijskim epitelom i pojedinačne ćelije korionskog epitela. Kao odgovor na unošenje horionskih elemenata stranih mišićnom tkivu, dolazi do limfocitne infiltracije u sloju vezivnog tkiva.

Pojave horionamnionitisa ili endomiometritisa u porođaju, koje se nalaze u 33% slučajeva, imaju izuzetno nepovoljan uticaj na kontraktilnost materice. Među pogrešno lociranim slojevima mišićnih vlakana u edematoznom vezivnom tkivu uočava se obilna limfocitna infiltracija.

U 12 preparata pronađeni su elementi hemoragične impregnacije miometrijuma - formiranje Couvelerove materice. Analizom toka porođaja utvrđeno je traumatično vođenje porođaja: produžena rodostimulacija, ponovljeni manuelni ulazak u postporođajnu matericu, intenzivna masaža „maternice na šaci“. Među mišićnim vlaknima pronađen je veliki broj eritrocita, što smanjuje kontraktilnost miometrijuma.

U 9 ​​preparata utvrđeno je prisustvo višestrukih mikro-pukotina zida materice. Kombinacija povrede organa sa impregnacijom doprinosi razvoju krvarenja.

Dakle, u ogromnoj većini slučajeva hipotenzija maternice je funkcionalne prirode, krvarenje se može zaustaviti uz pomoć lijekova ili refleksnih metoda. Međutim, često je inferiorna kontraktilna funkcija maternice posljedica morfoloških poremećaja mišića maternice; zauzvrat, ovo drugo je nastalo kao rezultat prenesenih upalnih procesa, patološkog tijeka ove trudnoće, neracionalnog, traumatskog vođenja porođaja. I samo u izoliranim promatranjima hipotonično krvarenje se razvilo na pozadini organskih bolesti maternice - višestruki fibroidi, opsežna endometrioza.

Ako su konzervativne metode zaustavljanja krvarenja neučinkovite, mogući uzrok može biti istinsko urastanje posteljice ili suze miometrija, simulirajući hipotonično krvarenje. U takvim slučajevima potrebno je odmah napustiti konzervativne metode borbe i prijeći na jedinu ispravnu metodu zaustavljanja krvarenja u ovoj patologiji - uklanjanje maternice.

Aktualna pitanja akušerske patologije. Sidorova I.S., Ševčenko T.K., 1991

Višeplodna trudnoća je trudnoća u kojoj se u tijelu žene razvijaju dva ili više fetusa.

Rođenje dvoje ili više djece naziva se višestruko rođenje.

EPIDEMIOLOGIJA

Incidencija višeplodnih trudnoća u većini evropskih zemalja kreće se od 0,7 do 1,5%. Široko uvođenje potpomognutih reproduktivnih tehnologija dovelo je do promjene omjera spontanih i indukovana višeplodna trudnoća: 70 i 30% u 80-ima naspram 50 i 50% na kraju 90-ih, respektivno.

Glavni faktori koji doprinose višeplodnoj trudnoći su: starost majke preko 30-35 godina, nasledni faktor (materinski), visok paritet, abnormalnosti u razvoju materice (udvostručavanje), početak trudnoća odmah nakon prestanka upotrebe oralnih kontraceptiva, u pozadini korištenja sredstava za stimulaciju ovulacije, IVF-om.

Prevencija višeplodne trudnoće moguća je samo uz korištenje potpomognutih reproduktivnih tehnologija i je ograničiti broj prenesenih embriona.

KLASIFIKACIJA

U zavisnosti od broja fetusa u višeplodnoj trudnoći govore se o blizancima, trojkama, četvorkama itd.

Postoje dvije vrste blizanaca: dvostruki (dizigotni) i identični (monozigotni). Djeca rođena za blizanci se zovu "blizanci" (u stranoj literaturi - "bratski" ili "neidentični"), a djeca iz identični blizanci - blizanci (u stranoj literaturi - "identični"). "Blizanci" mogu biti jedno ili i različitog pola, dok su "blizanci" samo istog pola.

Bratski blizanci su rezultat oplodnje dva jajna ćelija čije sazrijevanje obično nastupa u tokom jednog ovulatornog ciklusa i u jednom i u oba jajnika.

U literaturi se opisuju slučajevi "superfetacije" (interval između oplodnje dva jajeta je više od jednog menstrualnog ciklusa) i "superfekundacija" (oplodnja jajnih ćelija se dešava unutar jednog ovulatornog ciklusa, ali kao rezultat različitih seksualnih činova). Sa dizigotnim blizancima u svakom embriju/fetusu formira se njihova posteljica, a svaka od njih je okružena svojom amnionskom i korionskom membranom, dakle, međuplodna pregrada se sastoji od četiri sloja. Takvi dvostruki blizanci se zovu bichorionic biamniotic. Incidencija bratskih blizanaca (među blizancima) je 70%.

Kod identičnih blizanaca, jedno jaje je oplođeno. Broj placenti koje se formiraju kod ove vrste blizanaca zavisi od vremena podele jednog oplođenog jajeta (Sl. 211). Ako do podjele dođe tokom prva tri dana nakon oplodnje (do stadijuma morule), zatim dva embriona, dva amniona, dva horion / placenta. Međuplodna pregrada, kao i kod dvostrukih blizanaca, sastoji se od četiri sloja. Takve Jednojajčani blizanci nazivaju se i bihorionski biamnionski blizanci.

Rice. 21-1. Vrste placentacije u višeplodnoj trudnoći. a - bihorijski biamnionski blizanci; b - monohorionski biamnionski blizanci; c - monohorionski monoamnionski blizanci

Kada dođe do podjele jajeta u roku od 3-8 dana nakon oplodnje (u fazi blastociste), tada formiraju se dva embriona, dva amniona, ali jedan horion/posteljica. U ovom slučaju, međuplodna pregrada se sastoji od dva sloja amniona. Ova vrsta jednojajčanih blizanaca naziva se monohorionski biamnionski blizanci.

Kada se jajna ćelija podijeli u roku od 8-13 dana nakon oplodnje, formiraju se jedan horion i dva embriona, okružen jednom amnionskom membranom, odnosno interfetalni septum je odsutan. Tako identičan blizanci se nazivaju monohorionski monoamniotski.

Rezultat podjele oplođenog jajeta kasnije (nakon 13. dana), kada se već formira embrionalni diskovi - spojeni blizanci.

Dakle, i bratski i jednojajčani blizanci mogu biti bihorijski, dok monohorionski - samo monozigotni. Pregled posteljice/posteljice i interfetalnih membrana nakon rođenja ne omogućava uvijek precizno utvrđivanje zigositeta. U prisustvu četiri međuplodne membrane (što je moguće i kod mono i kod dizigotnih blizanaca), samo različiti pol djece jasno ukazuje na dizigotnost. U isto vrijeme prisustvo dvije interfetalne membrane jasno ukazuje na monozigotne blizance.

Kod djece istog pola, zigotnost se može utvrditi dodatnim krvnim testom (uključujući HLA - tipizacija) ili proučavanje biopsija kože djece.

DIJAGNOSTIKA

Prije uvođenja ultrazvuka u akušersku praksu, dijagnoza višeplodne trudnoće često se postavljala kasnije ili čak tokom porođaja.

Moguće je pretpostaviti postojanje višeplodne trudnoće kod pacijentica kod kojih veličina maternice premašuje gestacijsku normu i vaginalnim pregledom (u ranim fazama) i vanjskim akušerskim pregledom (u kasnijim fazama). U drugoj polovini trudnoće ponekad je moguće puno palpirati sitni dijelovi voće i dva (ili više) velika balansna dijela (glavice voća). Auskultatorni znaci višeplodne trudnoće su srčani tonovi fetusa koji se čuju u različitim dijelovima materice. Srčana aktivnost fetusa sa višestrukom trudnoćom može se istovremeno snimati pomoću posebnih srčanih monitora za blizance (opremljen sa dva senzora).

Osnova za dijagnozu višeplodne trudnoće u savremenom akušerstvu je ultrazvuk. Ultrazvučna dijagnostika višeplodnih trudnoća je moguća od ranih datuma trudnoće (4-5 sedmica) i zasniva se na vizualizaciji nekoliko fetalnih jajašca i embriona u šupljini materice.

Rano (u prvom tromjesečju) određivanje horioniciteta (broja posteljice) od presudne je važnosti za razvoj ispravne taktike vođenja trudnoće i porođaja u slučaju višeplodne trudnoće.

Korion (a ne zigozitet) određuje tok trudnoće, njene ishode, perinatalni morbiditet i PS. Najnepovoljnija u pogledu perinatalnih komplikacija je monohorionska višeplodna trudnoća, koja se uočava u 65% slučajeva jednojajčanih blizanaca. PS kod monohorionskih blizanaca, bez obzira na zigositet, je 3-4 puta veći nego kod bihorionskih blizanaca.

Prisutnost dvije odvojeno smještene posteljice, debeli interfetalni septum (više od 2 mm) služe kao pouzdan kriterij za bihorionske blizance. Kada se identifikuje jedna "placentarna masa", potrebno je razlikovati "jednostruku placentu" (monohorionski blizanci) od dva spojena (bihorionski blizanci).

Prisutnost specifičnih ultrazvučnih kriterija: T i l znakova koji se formiraju na bazi interfetalnog septuma, sa visokim stupnjem pouzdanosti, omogućavaju dijagnosticiranje mono ili bihorijalnih blizanaca.

Identifikacija znaka l ultrazvukom u bilo kojoj gestacijskoj dobi ukazuje na bihorionski tip placentacije (Sl. 212),

T-znak ukazuje na monohorionitet. Treba imati na umu da nakon 16 sedmica trudnoće znak postaje manje dostupan za istraživanje.

Rice. 21-2. Ultrazvučni kriterijumi horioniciteta (a - λ-znak, b - T-znak).

U kasnijim fazama trudnoće (II-III trimestar) tačna dijagnoza horioniciteta moguća je samo ako postoje dvije odvojene posteljice. U prisustvu jedne placentne mase (jedna posteljica ili konfluentne placente), ultrazvuk često postavlja hiperdijagnozu monohorionskog tipa placente.

Također je potrebno provesti uporednu ultrazvučnu fetometriju počevši od ranih faza kako bi se predvidio IGR u kasnijim fazama trudnoće. Prema ultrazvučnoj fetometriji, u višeplodnim trudnoćama razlikuje se fiziološki razvoj oba fetusa; disociran (diskordantan) razvoj fetusa (razlika u težini 20% ili više); usporavanje rasta oba ploda.

Pored fetometrije, kao i kod jednoplodne trudnoće, mora se obratiti pažnja na procjenu strukture i stepena zrelosti placente/posteljice, količine OS u oba amniona. Dok se često opažaju višeplodne trudnoće pričvršćivanje omotača pupčane vrpce i drugih anomalija njenog razvoja, potrebno je istražiti mjesta izlaska pupčane vrpce sa fetalne površine posteljice/posteljice.

Posebna pažnja se poklanja procjeni anatomije fetusa kako bi se isključile kongenitalne malformacije, a kod monoamnionskih blizanaca - da se isključe srasli blizanci.

S obzirom na neefikasnost biohemijskog prenatalnog skrininga u višeplodnim trudnoćama (viši nivoi AFP, b-hCG, PL, estriola u odnosu na jednoplodne trudnoće), od posebnog je značaja identifikacija ultrazvučnih markera kongenitalnih malformacija, uključujući pregled okovratnog prostora kod fetusa. važnost. Prisutnost edema ovratnika kod jednog od fetusa kod identičnih blizanaca ne može se smatrati apsolutnim pokazateljem visokog rizika od kromosomske patologije, jer može biti jedan od ranih ehografskih znakova teškog oblika fetofetalnog transfuzijskog sindroma (FFH) .

Jedna od važnih točaka za odabir optimalne taktike porođaja u višeplodnoj trudnoći je određivanje položaja i prezentacije fetusa do kraja trudnoće. Najčešće su oba fetusa u uzdužnom položaju (80%): cefalični, karlični, karlični, cefalični, karlični. Manje su uobičajene sljedeće opcije za položaj ploda: jedna u uzdužnom položaju, druga - u poprečnom; oba su u bočnom položaju.

Za procjenu stanja fetusa s višestrukom trudnoćom koriste se općeprihvaćene metode funkcionalne dijagnostike: CTG, dopler protok krvi u žilama sistema majka-placentaplod.

NAPREDAK VIŠEplodne trudnoće

Višeplodna trudnoća je ozbiljan test za ženski organizam: kardiovaskularni sistem, pluća, jetra, bubrezi i drugi organi funkcionišu pod velikim stresom. Morbiditet majki i MS u višeplodnim trudnoćama povećavaju se 3-7 puta u poređenju sa jednoplodnim trudnoćama; međutim, što je veći red višestrukih porođaja, veći je rizik od komplikacija kod majke.

Kod žena s popratnim somatskim bolestima njihova egzacerbacija se bilježi u gotovo 100% slučajeva. Učestalost gestoze kod žena s višeplodnom trudnoćom dostiže 45%. U višeplodnoj trudnoći, gestoza se u pravilu javlja ranije i teče teže nego u jednoplodnoj trudnoći, što se objašnjava povećanjem volumena placentne mase ("hiperplatzentoza").

Kod značajnog broja trudnica s blizancima dolazi do pojave hipertenzije i edema kao posljedica prekomjernog povećanja intravaskularnog volumena, te se pogrešno svrstavaju u grupu trudnica s preeklampsijom. U takvim slučajevima, brzina glomerularne filtracije je povećana, proteinurija je neznatna ili je nema, a smanjenje Ht tokom vremena ukazuje na povećan volumen plazme. Ove trudnice doživljavaju značajno poboljšanje kada se drže u krevetu.

Anemija, čija učestalost kod trudnica s blizancima dostiže 50-100%, smatra se "uobičajenom" komplikacijom, koja je povezana s povećanjem intravaskularnog volumena. Budući da je njegov glavni element povećanje volumena plazme (u većoj mjeri nego u jednoplodnoj trudnoći), in krajnji rezultat primijetiti smanjenje vrijednosti Ht i nivoa Hb, posebno u II trimestru trudnoće; fiziološka anemija kod višeplodnih trudnoća je izraženija. Značajno povećanje eritropoeze tokom blizanačke trudnoće može dovesti do iscrpljivanja ograničenih zaliha željeza kod nekih pacijenata i igrati ulogu u razvoju anemije uzrokovane nedostatkom željeza. Najbolji način, koji omogućava razlikovanje fiziološke hidremije od prave anemije zbog nedostatka željeza u blizanačkoj trudnoći, je studija razmaza krvi.

Tok višeplodnih trudnoća često je kompliciran kašnjenjem u rastu jednog od fetusa, čija je učestalost 10 puta veća od one u jednoplodnoj trudnoći i iznosi 34 odnosno 23% kod jednoplodnih i bihorionskih blizanaca. Izraženija ovisnost o vrsti placentacije je učestalost zastoja u rastu kod oba fetusa: 7,5% za monohorionske i 1,7% za bihorionske blizance.

Jedna od najčešćih komplikacija višeplodnih trudnoća je prijevremeni porođaj, koji može biti posljedica prenaprezanja maternice. Štoviše, što je više fetusa, to se češće opaža prijevremeni porod. Dakle, kod blizanaca, porođaj se u pravilu javlja u 36-37 sedmica, kod trojki - u 33,5 sedmica, kod četiri - u 31 sedmici.

VOĐENJE VIŠEplodne trudnoće

Pacijentice sa višeplodnom trudnoćom treba da posećuju antenatalnu ambulantu češće nego kod jednoplodnih: 2 puta mesečno do 28 nedelja (kada izdaju potvrdu o nesposobnosti za rad zbog trudnoće i porođaja), nakon 28 nedelja - jednom u 7-10 dana. Tokom trudnoće pacijentice moraju tri puta posjetiti terapeuta.

Uzimajući u obzir povećanu potrebu za kalorijama, proteinima, mineralima, vitaminima tokom višeplodnih trudnoća, posebnu pažnju treba posvetiti pitanjima punopravne uravnotežene prehrane trudnice. Optimalno za višeplodnu trudnoću, za razliku od jednoplodne trudnoće, ukupni dobitak od 20-22 kg.

Trudnicama s višeplodnom trudnoćom od 16-20 tjedana propisuje se antianemična terapija (oralna primjena lijekova koji sadrže željezo u dozi od 60-100 mg / dan i folne kiseline - 1 mg / dan tokom tri mjeseca).

Za prevenciju prevremeni porod trudnicama s višeplodnim trudnoćama preporučuje se ograničavanje fizičke aktivnosti, povećanje trajanja dnevnog odmora (tri puta, 1-2 sata). Proširite indikacije za izdavanje bolovanje.

Za predviđanje prijevremenog porođaja potrebno je ispitati stanje grlića materice. U ovom slučaju, metoda izbora je transvaginalna cervikografija, koja omogućava da se pored procene dužine grlića materice utvrdi stanje unutrašnjeg zrna, što je nemoguće ručnim pregledom (Sl. 213). Period gestacije od 22-24 do 25-27 sedmica je "kritičan" za trudnice sa višeplodnom trudnoćom u odnosu na rizik od prijevremenog porođaja. Sa dužinom grlića materice £ 34 mm u 22-24 sedmice, rizik od prijevremenog porođaja se povećava do 36 sedmica; Kriterijum za rizik od prijevremenog porođaja u 32-35 sedmici je dužina grlića materice £ 27 mm, a kriterij za rizik od "ranog" prijevremenog porođaja (do 32 sedmice) je £ 19 mm.

Rice. 21-3. Trudnoća 30 sedmica, blizanci, oštro skraćen grlić materice sa prijetnjom prijevremenog porođaja (ehogram).

Za rana dijagnoza RRP zahtijeva pažljiv dinamički ultrazvučni nadzor.

Za razvoj taktike vođenja trudnoće i porođaja, pored fetometrije, kod višeplodnih trudnoća, kao i kod jednoplodnih trudnoća, procjena stanja fetusa (CTG, dopler protok krvi u sistemu majka-placentaplod, biofizički profil) je od velike važnosti. Određivanje količine OM (puno i nedostatak vode) u oba amniona postaje bitno.

SPECIFIČNE KOMPLIKACIJE VIŠE TRUDNOĆA. TAKTIKA VOŽNJE

Kod višeplodne trudnoće moguće je razviti specifične komplikacije koje nisu karakteristične za jednoplodnu trudnoću: SFFG, reverzna arterijska perfuzija, intrauterina smrt jednog od fetusa, kongenitalne malformacije jednog od fetusa, sijamski blizanci, hromozomska patologija jednog od fetusa. fetusa.
SFGH, koji je prvi opisao Schatz 1982. godine, komplikuje tok 5-25% višeplodnih monozigotnih trudnoća. PS u SFFH dostiže 60–100% slučajeva.

SFFG (njegov morfološki supstrat - anastomozirajuće žile između dva fetalna cirkulacijska sistema) je specifična komplikacija za monozigotne blizance s monohorionskim tipom placentacije, koja se opaža u 63-74% slučajeva identičnih višeplodnih trudnoća. Vjerojatnost anastomoze kod monozigotnih blizanaca s bihorionskim tipom placentacije nije veća nego kod dizigotnih blizanaca.

Za SPFG karakteristične su arteriovenske anastomoze, koje se ne nalaze na površini, već u debljini posteljice, koje gotovo uvijek prolaze kroz kapilarni krevet kotiledona. Ozbiljnost SPFG (blaga, umjerena, teška) ovisi o stupnju preraspodjele krvi kroz ove anastomoze, koje se razlikuju po veličini, broju i smjeru.

Glavni pokretački faktor u razvoju SFFH je patologija razvoja posteljice jednog od fetusa, koji postaje donor. Povećanje perifernog otpora placentnog krvotoka dovodi do ranžiranja krvi do drugog primatelja. Dakle, stanje donora fetusa je poremećeno kao rezultat hipovolemije, zbog gubitka krvi i hipoksije na pozadini placentne insuficijencije. Primalac fetusa nadoknađuje povećanje BCC poliurijom. Istovremeno, povećanje koloidnog osmotskog pritiska dovodi do prekomjernog protoka tekućine iz kreveta majke kroz posteljicu.

Kao rezultat, stanje fetusa je poremećeno zbog HF uzrokovane hipervolemijom.

DIJAGNOSTIKA FETOFETALNOG HEMOTRANSFUZIJSKOG SINDROMA

Tradicionalno, dugi niz godina, dijagnoza SFH se postavljala retrospektivno u neonatalnom periodu na osnovu razlike u sadržaju Hb (50 g/L ili više) u perifernoj krvi blizanaca i razlike u težini novorođenčadi (20% ili više). Međutim, značajna razlika u nivou Hb i težini novorođenčadi također je karakteristična za neke bihorionske blizance, pa su se ovi pokazatelji posljednjih godina prestali smatrati znakovima SFFH.

Na osnovu ultrazvučnih kriterijuma razvijeni su stadijumi SPFG (Quintero R. et al, 1999), koji se u praksi koriste za određivanje taktike vođenja trudnoće:

Faza I: određuje se bešika donora;
Faza II: bešika donora nije određena, stanje krvotoka (u umbilikalnoj arteriji i/ili venskom kanalu) nije kritično;
Faza III: kritično stanje protoka krvi (u umbilikalnoj arteriji i/ili venskom kanalu) kod davaoca i/ili primaoca;
Faza IV: vodena bolest kod fetusa primaoca;
Stadij V: antenatalna smrt jednog ili oba fetusa.

Patognomonični ehografski znaci teškog SPFH su: prisustvo velike mokraćne bešike kod fetusa primaoca sa poliurijom na pozadini izraženog polihidramnija i „odsutnost“ bešike kod fetusa donora sa anurijom, koju karakteriše smanjenje motoričke aktivnosti na pozadini izraženog nedostatka vode.

Metoda izbora u liječenju teškog SPFH je laserska koagulacija anastomozirajućih sudova posteljice pod ehografskom kontrolom, tzv. sonoendoskopska tehnika. Efikasnost endoskopske laserske koagulacione terapije sa SFFG (rođenje najmanje jednog živog deteta) je 70%. Ova metoda uključuje transabdominalno umetanje fetoskopa u amnionsku šupljinu fetusa primaoca. Kombinacija ultrazvučne opservacije i direktnog vizualnog pregleda fetoskopom omogućava pregled korionske ploče duž cijelog interfetalnog septuma, identifikaciju i koagulaciju anastomozirajućih žila. Hirurška intervencija se završava dreniranjem OS dok se njihova količina ne normalizuje. Uz pomoć endoskopske laserske koagulacije moguće je produžiti trudnoću u prosjeku za 14 sedmica, što dovodi do smanjenja intrauterine fetalne smrti sa 90 na 29%.

Alternativna taktika za vođenje trudnica sa izraženim SFFH u nedostatku mogućnosti laserske koagulacije anastomozirajućih žila placente je drenaža viška količine AF iz amnionske šupljine fetalnog primaoca. Ova palijativna metoda liječenja, koja se može više puta koristiti u dinamici trudnoće, ne eliminira uzrok SPFH-a, ali pomaže u smanjenju intraamnionskog tlaka, a time i kompresije, po pravilu, meningealno pričvršćene pupčane vrpce i površinske žile posteljice, što u određenoj mjeri poboljšava stanje i donora i fetusa primaoca. Pozitivnim efektima amniodrenaže treba pripisati i produženje trudnoće kao rezultat smanjenja intrauterinog volumena.

Efikasnost amniodrenaže vođene ultrazvukom je 30-83%. Glavna i najvažnija razlika u perinatalnim ishodima između endoskopske laserske koagulacije i ponovljenih amniodrenaža je učestalost neuroloških poremećaja kod preživjele djece (5% prema 18-37%).

Intrauterina smrt jednog od fetusa tokom višeplodne trudnoće može se uočiti u bilo kojoj gestacijskoj dobi, a rezultat toga može biti "smrt" jedne jajne stanice u prvom tromjesečju, što se bilježi u 20% slučajeva, i "fetus od papira". “ u drugom tromjesečju trudnoće. Prosječna stopa smrtnosti za jedan ili oba fetusa u ranoj gestaciji je 5% (2% za jednoplodne trudnoće). Učestalost kasnih (u II i III trimestru trudnoća) intrauterina smrt jednog od fetusa je 0,5-6,8% kod blizanaca i 11,0-17,0% kod trojki.

Glavni uzroci kasne intrauterine smrti kod monohorionske placentacije su SFFH, a kod bihorionske - IGR i meningealno vezivanje pupčane vrpce. Istovremeno, učestalost intrauterine smrti fetusa kod monohorionskih blizanaca je 2 puta veća nego kod bihorionskih višeplodnih trudnoća.

Ako jedan od fetusa umre u prvom tromjesečju trudnoće, u 24% slučajeva može umrijeti i drugi ili doći do spontanog pobačaja, ali u većini slučajeva možda nema štetnih posljedica za razvoj drugog fetusa.

Ako jedan od fetusa umre u II – III trimestru trudnoće, moguć je prijevremeni prekid trudnoće zbog oslobađanja citokina i PG iz “mrtve” placente. Ogroman rizik za preživjeli fetus predstavlja i oštećenje mozga, koje je uzrokovano teškom hipotenzijom zbog preraspodjele krvi („krvarenje“) iz živog fetusa u fetoplacentarni kompleks umrlog.

Kod intrauterine smrti jednog od fetusa sa bihorionskim blizancima, produženje trudnoće se smatra optimalnim (Sl. 214). Kod monohorionskog tipa placentacije, jedini izlaz za spašavanje održivog fetusa je CS, proizveden što je prije moguće nakon smrti jednog od fetusa, kada mozak preživjelog fetusa još nije oštećen. U slučaju intrauterine smrti jednog od fetusa monohorionskih blizanaca u ranijem terminu (prije postizanja vitalnosti), metoda izbora je neposredna okluzija pupčane vrpce mrtvog fetusa.

Rice. 21-4. Bihorijski blizanci. Antenatalna smrt jednog fetusa u 22. sedmici.

Taktika vođenja višeplodnih trudnoća, neskladna u odnosu na fetalne kongenitalne malformacije, ovisi o težini defekta, gestacijskoj dobi fetusa u trenutku postavljanja dijagnoze i, što je najvažnije, vrsti placentacije. Kod bihorionskih blizanaca moguć je selektivni fetocid bolesnog fetusa (intrakardijalna primjena otopine kalijevog hlorida pod kontrolom ultrazvuka), međutim, s obzirom na nesigurnost invazivne procedure, uz apsolutnu smrtnost defekta (na primjer, anencefalija), problem treba razmotriti taktiku očekivanja kako bi se smanjio rizik od postupka za drugo voće.

Kod monohorionske placentacije, prisutnost interfetalnih transplacentalnih anastomoza isključuje mogućnost selektivnog fetocida primjenom otopine kalijevog hlorida zbog opasnosti od njenog ulaska živog mrtvog fetusa.

Kod monohorionskih blizanaca koriste se i druge metode fetocida bolesnog fetusa: injekcija čistog alkohola u intraabdominalni dio pupčane arterije, podvezivanje pupčane vrpce tokom fetoskopije, endoskopska laserska koagulacija, uvođenje trombogenog spirala pod ehografska kontrola, embolizacija bolesnog fetusa. Optimalna taktika za zbrinjavanje monohorionskih blizanaca sa diskordancijom u odnosu na kongenitalne malformacije je okluzija sudova pupčane vrpce bolesnog fetusa (Sl. 215).

Rice. 21-5. Endoskopska okluzija žila pupčane vrpce.

Sijamski blizanci su specifična malformacija karakteristična za monohorionsku monoamnionsku trudnoću. Ovo je rijedak poremećaj s incidencijom od 1% monohorionskih blizanaca.

Najčešći tipovi fuzije su: torakopagi (fuzija u tom području prsa), omphalopagi (fuzija u predjelu pupka i hrskavice xiphoidnog nastavka), craniopagi (fuzija homolognih dijelova lubanje), pygopagi i ischiopagi (spoj bočnog i donjeg dijela trtice i sakruma), kao i kao nepotpuna divergencija (bifurkacija samo u jednom dijelu tijela).

Prognoza za sijamske blizance zavisi od lokacije, stepena povezanosti i prisutnosti pratećih malformacija. S tim u vezi, pored ultrazvuka, potrebne su i dodatne metode istraživanja kao što su ehokardiografija i magnetna rezonanca za preciznije utvrđivanje potencijala preživljavanja djece i njihovog odvajanja.

Kod prenatalno dijagnostikovanih (u ranim fazama) akretnih blizanaca, trudnoća se prekida. Uz mogućnost hirurškog odvajanja novorođenčadi i pristanak majke, biraju se taktike iščekivanja u vođenju takve trudnoće.

Kromosomske abnormalnosti u blizanačkoj trudnoći (kod svakog fetusa) se uočavaju sa istom učestalošću kao i kod jednog fetusa, dok je mogućnost da zahvate barem jedan od fetusa udvostručena.

Kod jednojajčanih blizanaca rizik od hromozomskih abnormalnosti je isti kao i kod jednoplodnih trudnoća, a u većini slučajeva zahvaćena su oba fetusa.

Ako je taktika vođenja trudnica s blizancima s dijagnostikovanom trisomijom oba fetusa jednoznačna - prekid trudnoće, onda je kod neslaganja fetusa u odnosu na kromosomsku patologiju moguć ili selektivni fetocid bolesnog fetusa ili produženje trudnoće bez ikakve intervencije. Taktika se u potpunosti zasniva na relativnom riziku od selektivnog fetocida, koji može uzrokovati pobačaj, prijevremeni porođaj i smrt zdravog fetusa. Pitanje produženja trudnoće uz rađanje poznatog bolesnog djeteta mora se odlučiti uzimajući u obzir želje trudnice i njene porodice.

NAPREDAK I VOĐENJE POROĐAJA

Tijek porođaja kod višeplodnih trudnoća karakterizira visoka učestalost komplikacija: primarna i sekundarna slabost porođaja, prijevremeno izlijevanje OS, gubitak petlji pupčane vrpce, sitni dijelovi fetusa. Jedna od ozbiljnih komplikacija intrapartalnog perioda je PONRP prvog ili drugog fetusa. Uzrok odvajanja nakon rođenja prvog fetusa može biti brzo smanjenje volumena maternice i smanjenje intrauterinog tlaka, što je posebno opasno za monohorionske blizance.

Rijetka (1 na 800 blizanačkih trudnoća), ali teška intrapartalna komplikacija - kolizija fetusa sa karličnom prezentacijom prvog fetusa i cefaličnom prezentacijom drugog. U tom slučaju se glava jednog fetusa drži za glavu drugog i oni istovremeno ulaze u ulaz male karlice. U slučaju sudara blizanaca, hitni COP je metoda izbora.

U postporođajnom i ranom postporođajnom periodu, zbog preopterećenja materice, moguća je hipotonična krvarenja.

Način porođaja za blizance zavisi od prezentacije fetusa. Optimalni način porođaja za cefaličnu/cefaličnu prezentaciju oba fetusa je vaginalni porođaj, sa poprečnim položajem prvog fetusa - CS. Karlična prezentacija prvog fetusa kod prvorotkinje također je indikacija za CS.

Uz cefaličnu prezentaciju prve i karličnu prezentaciju druge, porođaj kroz vaginalni porođajni kanal je metoda izbora. U porođaju je moguća vanjska rotacija drugog fetusa sa njegovim prelaskom u cefaličnu prezentaciju pod kontrolom ultrazvuka.

Poprečni položaj drugog fetusa trenutno mnogi akušeri smatraju indikacijom za CS na drugom fetusu, iako uz dovoljne kvalifikacije doktora, kombinovana rotacija drugog fetusa na pedikulu, praćena njegovom ekstrakcijom, nije teška. .

Jasno poznavanje vrste placentacije važno je za određivanje taktike vođenja porođaja, jer kod monohorionskih blizanaca, uz visoku učestalost SPFH, postoji visok rizik od akutne intrapartalne transfuzije, koja može biti fatalna za drugi fetus ( teška akutna hipovolemija s naknadnim oštećenjem mozga, anemijom, intranatalnom smrću), stoga se ne može isključiti mogućnost porođaja pacijenata s monohorionskim blizancima CS.

Najveći rizik u odnosu na PS predstavlja porođaj monohorionskih monoamnionskih blizanaca, koji zahtijeva posebno pažljivo ultrazvučno praćenje rasta i stanja fetusa i kod kojeg se, pored specifičnih komplikacija svojstvenih monohorionskim blizancima, često uočava torzija pupčane vrpce.

Optimalnim načinom porođaja za ovu vrstu višeplodne trudnoće smatra se KS u 33-34 sedmici gestacije. Putem KS-a, porođaj se obavlja i kod akretnih blizanaca (ako je ova komplikacija kasno dijagnosticirana).

Osim toga, indikacija za planirani CS kod blizanaca je i izraženo prenaprezanje maternice zbog velike djece (ukupna težina fetusa je 6 kg ili više) ili polihidramnija. U trudnoći sa tri ili više fetusa, porođaj putem KS u 34-35 sedmici je također indiciran.

Prilikom vođenja porođaja kroz vaginalni porođajni kanal potrebno je pažljivo pratiti stanje pacijentice i stalno pratiti srčanu aktivnost oba fetusa. Porođaj s višestrukim porodom poželjno je izvoditi u položaju porođajne na boku kako bi se izbjegao razvoj sindroma kompresije donje šuplje vene.

Nakon rođenja prvog djeteta vrše se vanjski akušerski i vaginalni pregledi kako bi se razjasnila akušerska situacija i položaj drugog fetusa. Također je preporučljivo napraviti ultrazvučni pregled.

Uz uzdužni položaj fetusa, fetalna bešika se otvara, polako otpuštajući OM; dalji porođaj se obavlja uobičajeno.

Pitanje CS tokom porođaja u višeplodnoj trudnoći može se postaviti i iz drugih razloga: uporna slabost porođaja, gubitak malih dijelova ploda, petlje pupčane vrpce u cefaličnoj prezentaciji, simptomi akutne hipoksije jednog od fetusa, abrupcija placente i drugi.

Kod višestrukih porođaja krvarenje se mora spriječiti u sukcesivnom i postporođajnom periodu.

OBUKA PACIJENATA

Svaka pacijentica sa višeplodnom trudnoćom treba da bude svjesna važnosti dobro uravnotežene prehrane (3500 kcal dnevno), a posebnu pažnju treba obratiti na potrebu preventivni prijem preparati gvožđa.

Pacijentice sa višeplodnom trudnoćom treba da znaju da ukupno povećanje telesne težine tokom trudnoće treba da bude najmanje 18-20 kg, dok je povećanje telesne težine u prvoj polovini trudnoće (najmanje 10 kg) važno za obezbeđivanje fiziološkog rasta fetusa.

Sve pacijentkinje s višestrukom trudnoćom treba informirati o mogućim komplikacijama, prvenstveno o pobačaju. Potrebno je objasniti ženi potrebu da se pridržava zaštitnog režima, uključujući smanjenje fizičke aktivnosti, obavezni dnevni odmor (tri puta po 1-2 sata).

Trudnice s monohorionskim blizancima trebaju se podvrgnuti pregledu, uključujući ultrazvuk, češće nego s bihorionskim blizancima, kako bi se otkrili rani znakovi SPFH. Ove pacijente treba informisati o mogućnosti hirurške korekcije ove komplikacije.

Akušerska i ginekološka patologija u MKB-10 uglavnom se ogleda u razredima XV "Trudnoća, porođaj i postpartalni period" (naslovi O00-O99) i XIV "Bolesti genitourinarnog sistema" (naslovi br. 70-77, br. 80- 98). Ali je uključen u druge klase, posebno I, II, IV, XVII.

Trudnoća, porođaj, postporođajni period nisu bolesti, već posebna prolazna stanja zdravlja žene.

Svaki od gestacijskih perioda može se pojaviti u pozadini potpunog zdravlja žene ili u pozadini postojeće ili već postojeće genitalne ili ekstragenitalne bolesti. Osim toga, tijekom trudnoće mogu se pojaviti patološki procesi koji su inherentni samo u gestacijskom razdoblju (na primjer, eklampsija).

Na osnovu definicije dijagnoze, može obuhvatiti i stanje organizma i bolest. Prioritetni koncept je bolest, jer će ona imati odlučujući utjecaj na medicinske radnje usmjerene na otklanjanje patološkog procesa. Naravno, pozadina na kojoj se bolest razvila - trudnoća, porođaj, postporođajno razdoblje - također treba odraziti u dijagnozi.

U akušerstvu na prvom mjestu u dijagnozi je stanje (trudnoća ili porođaj) u kojem se pacijentkinja nalazi u trenutku pregleda.

1.1. Ako je dijagnoza "Trudnoća", morate navesti gestacijsku dob u sedmicama.

1.2. U slučaju dijagnoze: "Porođaj" je naznačeno, prije svega, šta su:

A) Po terminu - hitno (sa gestacijskom dobi 37-42 sedmice), preuranjeno (sa gestacijskom dobi od 22 do 36 sedmica i 6 dana), kasno (sa gestacijskom dobi od 42 sedmice ili više uz prisustvo znakova postmaturiteta u fetusa ). Dijagnoza takođe uvek ukazuje na gestacionu dob u nedeljama (na primer: „Prevremeni porođaj I u 35 nedelja).

B) Po računu (paritet) - prvi, drugi, treći itd.

II. Komplikacije trudnoće ili porođaja su na drugom mjestu u dijagnozi prema stepenu značaja, odnosno po redoslijedu pojavljivanja - prerano pucanje plodnih ovojnica, primarna slabost porođaja, akutna fetalna hipoksija i dr.

III. Treće mjesto zauzimaju sve prateće ekstragenitalne patologije, ukazujući na težinu, stadij bolesti

V. Ako pacijent ima anamnezu medicinskih abortusa, spontanih pobačaja, ranijih ginekoloških bolesti (upala materničnih privjesaka, menstrualne nepravilnosti, upalni procesi maternice specifične i nespecifične etiologije), u dijagnozu se uzima skraćenica: OAA - otežana opstetrička anamneza, OSAA - teška opstetrička anamneza (ako postoji anamneza prenatalne ili intrapartalne smrti fetusa), ili AHA - opterećena ginekološka anamneza.

Prilikom formulisanja kliničke dijagnoze u ginekologiji sve bolesti su indicirane po važnosti za pacijentkinju u trenutku liječenja patologije koja uzrokuje najveće tegobe i opasnost po njeno zdravlje. Na prvom mjestu je glavna bolest, na drugom su komplikacije osnovne bolesti, a na trećem su prateće bolesti. Nakon toga slijede terapijske i dijagnostičke intervencije, ako ih ima.

Osnovna bolest je ona koja je sama po sebi ili kroz svoju komplikaciju bila razlog za traženje medicinske pomoći, razlog za hospitalizaciju ili je dovela do smrti. Indicira se u dijagnozi u obliku specifičnog nosološkog oblika i ne zamjenjuje se sindromom ili listom simptoma, ako nisu uključeni u klasifikaciju.

Prilikom postavljanja dijagnoze osnovna bolest je što je moguće detaljnija. Za to su etiološke, patogenetske, funkcionalne i morfološke komponente povezane s nozološkom jedinicom.

Komplikacije osnovne bolesti su patološki procesi i stanja koja su patogenetski povezana s osnovnom bolešću, ali formiraju kliničke sindrome, anatomske i funkcionalne promjene kvalitativno različite od njenih glavnih manifestacija. Oni se unose u dijagnozu redosledom koji odražava njihov odnos sa osnovnom bolešću.

Popratne bolesti su bolesti koje bolesnik ima, a koje etiološki, patogenetski nisu povezane sa osnovnom bolešću i imaju drugačiju nomenklaturu rubrifikaciju. Prilikom njihove registracije, kao iu slučaju osnovne bolesti, navode se glavne morfološke manifestacije i otkrivene komplikacije.

Hirurške metode liječenja i posebne dijagnostičke metode - hirurške radnje i druge medicinske i dijagnostičke procedure koje se poduzimaju u vezi sa osnovnom bolešću ili njenim komplikacijama. Također se unose u dijagnozu, evidentiraju se nakon "pridruženih bolesti" sa naznakom datuma operacije. Ako je bilo nekoliko operacija, onda su one označene hronološkim redom.

UDK 618.162.K 44

SPECIFIČNE KARAKTERISTIKE TRUDNOĆE I porođaja KOD MLADIH ŽENA PRE porođaja

Mlade prvorotke se smatraju visokog stepena "rizičnih". 2006-2008 u perinatalnom centru Belgorodske regionalne kliničke bolnice Svetog Joasafa bilo je 11556 rođenih. Od toga, porođaj kod mladih prvorotkinja - kod 415 žena, što je 3,6%. Prvorotkinje je bilo 382 (92,1%), a višeporođaja 33 (7,9%). Tok trudnoće kod 399 (96%) žena tekao je sa različitim komplikacijama. Porođaj je spontano riješen kod 339 (81,7%) žena, a carskim rezom kod 76 (18,3%) žena. Komplikacije tokom porođaja javile su se kod 390 (94%) žena. Postporođajni period kod 18 žena bio je komplikovan subinvolucijom materice, postporođajnim endometritisom i lo-hiometrijom. Stopa nataliteta mladih primipara u Belgorodskoj oblasti iznosila je 3,6%. Tok trudnoće i porođaja karakteriše visok procenat komplikacija (96% i 94%).

Ključne riječi: trudnoća, porođaj, mladi prvorotki.

Uvod. Mlade prvorotkinje su pod visokim rizikom. Tok trudnoće i porođaja kod njih karakterizira visok postotak majčinih i perinatalnih komplikacija. U dostupnoj literaturi ima malo podataka o toku trudnoće i porođaja kod mladih prvorotkinja.

Svrha studije. Proučiti karakteristike tijeka trudnoće i porođaja kod mladih prvorotkinja iz regije Belgorod.

Materijal i metode. Za period od 2006. do 2008. godine izvršena je analiza medicinske dokumentacije u Perinatalnom centru Belgorodske regionalne kliničke bolnice Svetog Joasafa.

Rezultati i diskusija. Za tri godine obavljeno je 11556 porođaja u Perinatalnom centru Belgorodske regionalne kliničke bolnice Sv.Joasaf. Od toga, 415 su bile mlade prvorotkinje, što je 3,6% slučajeva. Ogromna većina žena je iz ruralnih područja 307 (74%), a iz urbanih - 108 (26,0%).

Po uzrastu su raspoređeni na sljedeći način: do 14 godina - 5 (1,2%), do 15 godina - 25 (6,0%), do 16 godina - 77 (18,5%), do 17 godina - 128 (30,8%) i 18 godina - 180 (43,3%) osoba. By društveni status bilo je 220 domaćica (53,0%), radnih - 86 (20,7%), studenata (stručne škole, liceji, fakulteti, fakulteti) - 76 (18,3%) i studenata srednja škola- 33 (7,9%) žene.

Početni prijem u antenatalnu ambulantu prije 12 sedmica iznosio je 53%, kasni - 47% i 27 (6,5%) žena uopšte nije bilo praćeno u prenatalnoj ambulanti.

Paritet trudnoća i porođaja prikazan je u tabeli. 1.

Tabela 1

Paritet trudnoća i porođaja kod mladih prvorotkinja prema podacima Perinatalnog centra Belgorodske regionalne kliničke bolnice Svetog Joasafa za 2006-2008. (aps. brojevi)

Trudnoća Porođaj

I - 350 (84,3%) I - 382 (92,1%)

II - 56 (13,5%) II - 29 (7%)

III - 7 (1,7%) III - 4 (0,9%)

M.F. Kiselevich1 V.m. Kiselevich2

Belgorodsky

stanje

univerzitet

2MUZ "Gradska klinička bolnica br. 1", Belgorod

e-mail: kafedra _ag @ mail .ru

Sa stola. 1 pokazuje da je bilo 350 (84,3%) prvotrudnih žena i 65 (15,7%) ponovno trudnih žena. Prvorotkinje je bilo 382 (92,1%), a višerotkinje 33 (7,9%).

U anamnezi 38 (91,5%) žena imalo je hronični pijelonefritis u remisiji, 18 (4,3%) je imalo miopiju, 9 (2,1%) je imalo renalnu hidronefrozu, 6 (1,4%) - epilepsiju, 20 (4,8%) - hipertenzivni tip neurocirkulacije distonija, u 15 (3,6%) - kandidijaza, u 9 (2,1%) - kardiovaskularna hipertenzija, u 7 (1,6%) - gojaznost, 7 (1,6%) - difuzna struma i 6 (1,4%) - sifilis.

Kod većine ispitanih žena trudnoća je tekla uz različite komplikacije koje su prikazane u tabeli. 2.

tabela 2

Komplikacije u trudnoći kod mladih prvorotkinja prema podacima Perinatalnog centra Belgorodske regionalne kliničke bolnice Svetog Joasafa za 2006-2008. (aps. brojevi)

Naziv bolesti 2006 2007 2008 Ukupno

Anemija trudnica 1-111 tbsp. 41 47 48 136

Kasna gestoza 28 30 30 88

Oticanje trudnica 31 26 30 87

Gestacijski pijelonefritis 10 9 10 29

Polihidramnij 6 8 9 23

Veliko voće 4 5 6 15

Niska voda 4 4 5 13

Karlična prezentacija 1 4 3 8

UKUPNO 125 133 141 399

Sa stola. 2 pokazuje da je tok trudnoće u 136 (32,7%) bio komplikovan anemijom, u 88 (21,2%) teškom gestozom, u 876 (21,1%) edemom, u 29 (6,9%) gestacijom.pijelonefritis, u 23 (5,5%) - polihidramnio, u 15 (3,6%) - veliki fetus, u 13 (3,1%) - uska karlica i u 8 (1,9%) - karlična prezentacija... Osim toga, većina trudnica je bolovala od polno prenosivih bolesti: klamidija (109-26,2%), kandidozni kolpitis (37-8,9%), bakterijska vaginoza (24-5,7%), mikoplazmoza (21-5,0%), ureaplazmoza (17-4,0%), Trichomonas colpitis (13-3,1%). Tako su komplikacije tokom trudnoće uočene kod 399 (96,1%) žena, a polno prenosive bolesti kod 199 (48%).

Hitan porođaj bio je kod 380 (91,5%) žena, prijevremeni porođaj kod 34 (8,1%) i kasni porođaj kod 1 (0,4%) žena. 339 (81,6%) žena rođeno je vaginalnim porođajnim kanalom i 76 (18,3%) žena carskim rezom. Monohorionski blizanci su uočeni u 2 (0,4%) slučaja, a antenatalna fetalna smrt u 7 (1,6%) slučajeva.

U toku porođaja konstatovane su različite komplikacije koje su prikazane u tabeli e 3. Iz tabele 3 vidljivo je da su u porođaju najčešće bile hronična placentna insuficijencija (CPFI) (98-23,6%), hronična intrauterina fetalna hipoksija (CVHP) (83-20,0%), preuranjena ruptura plodove vode (44-10,6%), epiziotomija (15-3,6%) i klinički uska karlica (15-3,6%). Tako su komplikacije u porođaju uočene u 390 (94,0%) slučajeva.

Ukupno je rođeno 417 djece, od kojih je 410 (98,7%) živo i 7 (1,6%) mrtvorođenih. Sva mrtvorođenčad umrla su antenatalno prije porođaja.

Prema polu rođeno je 218 dječaka (52,6%) i 197 djevojčica (47,4%). Težina pri rođenju: do 2000 g - 18 (4,3%), od 2001-2500 g - 47 (11,3%), od 2501-3000 g -100 (24,0%), od 3001-3500 g -144 (34,6%) , od 3501-4000 g -83 (34,4%) i preko 4000 g -23 (5,5%) novorođenčadi. Tako se većina djece pri rođenju kretala od 3001-3500 g (144 - 34,6%).

Tabela 3

Komplikacije pri porođaju kod mladih prvorotkinja prema podacima Perinatalnog centra Belgorodske regionalne kliničke bolnice Svetog Joasafa za 2006-2008. (aps. brojevi)

Komplikacije 2006 2007 2008 Ukupno

HFPN 31 32 35 98

KhVGP 25 26 32 83

Prijevremeno izlivanje vode 15 13 16 44

Ranije izlivanje vode 8 8 9 25

Epiziotomija 10 12 13 32

Ruptura grlića materice 9 10 13 32

Teška gestoza 6 8 12 26

Ručno uklanjanje posteljice 7 8 9 24

Dugi sušni period 6 6 6 18

Ručna revizija materice 5 5 6 16

Perineotomija 4 4 7 15

Klinički uska karlica 3 6 6 15

UKUPNO 116 125 149 390

Rast novorođenčadi pri rođenju do 40 cm imalo je 6 (1,4%) djece, od 41-45 cm - 23 (5,5%), od 46-50 cm - 121 (29,1%), od 51-55 cm - 248 ( 59,7%) i preko 56 cm - 17 (4,0%). Tako je velika većina djece pri rođenju imala visinu od 51-55 cm (248 - 59,7%). Novorođenčad procijenjena na Apgar skali od 0 poena bila su 7 (1,6%), od 0-3 poena - 12 (2,9%), od 4-6 poena - 27 (6,5%), od 6-7 poena - 104 (25,0%) ), od 7-8 bodova - 265 (63,8%). Postporođajni period kod većine žena protekao je zadovoljavajuće, a samo kod 18 (4,3%) žena je bilo komplikovano postporođajnim endometritisom, subinvolucijom materice, egzacerbacijom hroničnog endometritisa i lohimetrijom. Dakle, tok trudnoće i porođaja kod mladih prvorotkinja karakterizirao je visok postotak komplikacija.

1. Učestalost porođaja kod mladih prvorotkinja u Belgorodskoj regiji je 3,6%.

2. Tok trudnoće i porođaja kod mladih prvorotki karakteriše visok procenat komplikacija (96% odnosno 94%).

Književnost

1. Abramchenko V.V., Shabalov N.P. Klinička perinatologija / V.V. Abramchenko, N.P. Shabalov. - Petrozavodsk: Izdavačka kuća Intel Tek, 2004. - 242 str.

2. Aktualna pitanja akušerstva, ginekologije i reprodukcije / ur. E.V. Ko-khanevich - M.: "Triada-X", 2006. - 480 str.

3. Strizhakov A.N. Gubitak trudnoće / A.N. Strizhakov, I. V. Ignatenko. - M.: MIA, 2007.-- 224 str.

4. Chernukha E.A. Generički blok / E.A. Chernukha. - M.: "Triada-X", 2003. - 710 str.

5. Tskhai V. B. Perinatalno akušerstvo: udžbenik. priručnik / V.B. Tskhai. - M: Phoenix, 2007.-- 512 str.

KARAKTERISTIKE TOK TRUDNOĆE I POROĐENJA DJETETA U MLADIH

M.F. Kiselevich1 V.M. Kiselevich2

2Opštinska zdravstvena ustanova "Klinička bolnica br. 1", Belgorod

e-mall: kafedra _ag @ mail.ru

Mlade primapara brinu o visokom stepenu "rizika". Za 2006-2008 u perinatalnom centru Belgorodske regionalne kliničke bolnice prelata Loasafe bilo je 11556 vrsta (porođaja). Od njih, porođaj kod mladih primapara kod 415 žena što čini 3,6%. Primapara je bilo 382 (92,1%), a multipara - 33 (7,9%) žena. Tok trudnoće kod 399 (96%) žena protekao je sa različitim komplikacijama. Porođaj je samostalno riješen kod 339 (81,7%), a carskim rezom kod 76 (18,3%) žena. Komplikacije na porođaju su se pojavile kod 390 (94%) žena. Postnatalni period kod 18 žena se zakomplikovao subinvolucijom materice, postnatalnim endometritisom i lohia serosa. Učestalost porođaja kod mladih primapara u Belgorodskoj oblasti iznosila je 3,6%. Tok trudnoće i rodova (porođaja) karakteriše visok procenat komplikacija (96% i 94%).

Ključne riječi: trudnoća, porođaj, mlada primapara.

fetus lijevo - prva pozicija, desno - druga pozicija. Vrsta fetusa se određuje na isti način kao i u uzdužnom položaju: u odnosu na leđa prema naprijed (pogled sprijeda) ili pozadi (pogled straga) na zid maternice. Otkucaji srca fetusa bolje se čuju u predjelu pupka.

Rice. 15.1. Poprečni položaj fetusa. Eksterni akušerski pregled. A - prvi prijem; B - drugi prijem; B - treći prijem; D - četvrti prijem

Vaginalnim pregledom se ne utvrđuje prisutni dio fetusa.

Nakon pražnjenja plodove vode moguće je odrediti rame ili ruku fetusa, palpiraju se omča pupčane vrpce, ponekad rebra, kičma fetusa.

Ultrazvuk je od velike pomoći u dijagnostici položaja fetusa.

Tok trudnoće i porođaja. Trudnoća s nepravilnim položajem fetusa može teći bez komplikacija. Ako je fetus u pogrešnom položaju, jedna od čestih komplikacija (do 30%) je prijevremeni porođaj.

Sljedeća česta komplikacija u trudnoći i porođaju je neblagovremeno (preuranjeno ili rano) pucanje plodove vode, koje može biti praćeno prolapsom pupčane vrpce, sitnih dijelova (ruke, noge), što doprinosi hipoksiji i infekciji fetusa. Najveća komplikacija u poprečnom položaju je gubitak pokretljivosti fetus - trčanje bočni položaj... Nastaje nakon izlivanja plodove vode i čvrstog zagrljaja fetusa od strane materice. Kada je fetus u bočnom položaju, jedno od ramena se može zabiti u malu karlicu, a drška ispada iz grlića materice (Sl. 15.2). Kao rezultat trudova, donji segment je preopterećen. U ovom slučaju, u početku postoji opasnost od rupture maternice, a zatim dolazi do njenog pucanja, ako se carski rez ne izvrši na vrijeme. Fetus obično umire od akutne hipoksije.

Slika 15.2. Poprečni položaj fetusa. Prva pozicija, pogled sprijeda. Ispustite desnu ručku

Sa malim fetusom (prevremeno rođenje, pothranjenost) i velike veličine rijetko može doći do samorotacije fetusa u uzdužni položaj ili samorotacije. Još rjeđe dolazi do porođaja sa dvostrukim tijelom, kada se fetus savije u kičmi na pola i rodi se u tom stanju (slika 15.3). U ovom slučaju, fetus često umire.

Rice. 15.3. Lansiran poprečni položaj fetusa

Vođenje trudnoće i porođaja. Ako se otkrije poprečni ili kosi položaj fetusa, ambulantni liječnik treba pažljivije pratiti pacijentkinju, savjetujući joj da izbjegava pretjerani fizički napor. Sa poprečnim položajem fetusa, žena tokom dana treba da leži nekoliko puta na strani na kojoj se nalazi glava, a sa kosim položajem - na strani ispod lociranog velikog dela. Žena se upozorava na potrebu hitne hospitalizacije u slučaju rupture plodove vode. U 38-39 sedmici pacijent se prima u akušersku bolnicu. U nedostatku kontraindikacija, pokušava se izvršiti vanjska opstetrička rotacija fetusa u uzdužni položaj. Uz održavanje poprečnog položaja fetusa, bez obzira na paritet porođaja, jedini način porođaja je carski rez.

Prva faza porođaja je najpovoljnija za operativni porođaj. Kada se pojave prve kontrakcije, položaj fetusa se ponekad mijenja u uzdužni (samorotacija). Prije početka porođaja radi se carski rez sa tendencijom prezrelosti, previjanje posteljice, prenatalna ruptura amnionske tekućine, hipoksija fetusa, ožiljak na maternici, tumori genitalija (s naknadnim uklanjanjem).

Kada ispadnu mali dijelovi fetusa (pupčana vrpca, olovka), pokušaj njihovog ponovnog pozicioniranja u maternicu nije samo beskorisan, već i opasan, jer doprinosi infekciji i produžava vrijeme do operativnog porođaja. Vodenje porođaja uz gubitak malih dijelova ploda kroz prirodni porođajni kanal moguće je samo kod duboko preuranjenog fetusa, čija je održivost pod velikim upitnikom.

Kombinirana rotacija održivog fetusa na stabljici s naknadnom ekstrakcijom koristi se izuzetno rijetko, jer nije sigurna za fetus. Takav zaokret se provodi uglavnom s poprečnim položajem drugog fetusa kod porođajne žene s blizancima.

Kada je fetus u trčećem bočnom položaju, bez obzira na njegovo stanje, radi se carski rez. Ako su izraženi simptomi infekcije (povišena tjelesna temperatura, gnojni iscjedak iz maternice), nakon vađenja ploda, materica se ispere uz naknadnu drenažu trbušne šupljine.

U prošlosti, kada je zanemaren bočni položaj fetusa i njegova smrt, rađena je embriotomija, ali ova operacija, čak i kod male veličine ploda, često dovodi do rupture materice i danas se koristi izuzetno rijetko.

POGLAVLJE 16. Višeplodna trudnoća

Višeplodna trudnoća je trudnoća u kojoj se u tijelu žene razvijaju dva ili više fetusa. U zavisnosti od broja fetusa u višeplodnoj trudnoći govore se o blizancima, trojkama, četvorkama itd. Porođaj sa dva ili više plodova naziva se višestruko rođenje.

Učestalost višeplodnih trudnoća u većini evropskih zemalja kreće se od 0,7 do 1,5%. Uvođenje potpomognutih reproduktivnih tehnologija dovelo je do promjene omjera spontanih i izazvanih višeplodnih trudnoća: 70 i 30% 1980-ih naspram 50 i 50% krajem 90-ih.

Višeplodnu trudnoću podstiču starost majke preko 30-35 godina, nasledni faktor (materinski), visok paritet, abnormalnosti u razvoju materice (udvostručavanje), početak trudnoće odmah po prestanku upotrebe oralnih kontraceptiva, kada korištenje sredstava za stimulaciju ovulacije, uz IVF.

Blizanci su sa dva jajeta (dizigotni) i identični (monozigotni). Djeca iz jednojajčanih blizanaca nazivaju se blizancima (u stranoj literaturi - "bratimski ili neidentični"), a djeca jednojajčanih blizanaca nazivaju se blizancima (u stranoj literaturi - "identičnima"). "Blizanci" mogu biti istog ili suprotnog spola, dok "blizanci" mogu biti samo istog spola.

Bratski blizanci su rezultat oplodnje dvije jajne stanice, koje po pravilu sazrijevaju tokom jednog ovulacionog ciklusa u jednom ili oba jajnika. U literaturi se opisuju slučajevi "superfetacije" (interval između oplodnje dvije jajne ćelije je više od jednog menstrualnog ciklusa) i "superfekundacije" (oplodnja jajnih ćelija se dešava tokom jednog ovulatornog ciklusa, ali kao rezultat različitih seksualnih činova). Kod dizigotnih blizanaca svaki embrij/fetus formira svoju posteljicu, svaki od njih je okružen svojom amnionskom i korionskom membranom. Interfruit septum sastoji se od četiri sloja (slika 16.1). Takvi se bratski blizanci nazivaju bihorionski biamnionski blizanci. Bratovski blizanci čine 70% od ukupnog broja blizanaca.

Rice. 16.1. Vrste placentacije u višeplodnim trudnoćama: A - bihorijski biamnionski blizanci; B - monohorionski biamnionski blizanci; B - monohorionski monoamnionski blizanci

Kod identičnih blizanaca, jedno jaje je oplođeno. Broj placenti koje se formiraju kod ove vrste blizanaca zavisi od vremena podele jednog oplođenog jajeta (videti tabelu 16.1). Ako se dioba dogodi u prva 3 dana nakon oplodnje (do stadijuma morule), tada se formiraju dva embriona, dva amniona i dva koriona/posteljice. Međuplodna pregrada, kao i kod dvostrukih blizanaca, sastoji se od četiri sloja. Takvi jednojajčani blizanci nazivaju se i bihorionski biamnionski blizanci.

Tabela 16.1. Vrsta placentacije u zavisnosti od vremena podjele oplođenog jajašca sa monozigotnim blizancima

Kada dođe do diobe jajeta u roku od 3-8 dana nakon oplodnje (u fazi blastociste), tada se formiraju dva embriona, dva amniona, ali jedan horion/posteljica. U ovom slučaju, međuplodni septum se sastoji od dva sloja amniona. Ova vrsta jednojajčanih blizanaca naziva se monohorionski biamnionski blizanci.

Kada se jajna ćelija podijeli u roku od 8-13 dana nakon oplodnje, formira se jedan horion i dva embriona, okruženi jednom plodnom membranom, tj. nema međuplodnog septuma. Takvi identični blizanci su monohorionski monoamniotski.

Rezultat podjele oplođenog jajašca kasnije (nakon 13. dana), kada su embrionalni (embrionalni) diskovi već formirani, su spojeni blizanci.

Dakle, i dvostruki i jednojajčani blizanci mogu biti bihorijski, a samo jednojajčani blizanci mogu biti monohorijski. Pregled posteljice/posteljice i interfetalnih membrana nakon rođenja ne omogućava uvijek precizno utvrđivanje zigotnosti. Sa četiri interfetalne membrane (što je moguće i kod mono- i kod dizigotnih blizanaca), samo različiti pol djece ukazuje na dizigotnost. Dvije interfetalne membrane ukazuju na monozigotne blizance.

Kod djece istog pola, zigotnost se može utvrditi dodatnim testom krvi (uključujući HLA tipizaciju) ili proučavanjem biopsija kože djece.

DIJAGNOSTIKA

Prije uvođenja ultrazvuka u akušersku praksu, dijagnoza višeplodne trudnoće često se postavljala kasnije ili čak tokom porođaja.

Višeplodnu trudnoću moguće je pretpostaviti kada veličina maternice premašuje gestacijsku normu i vaginalnim pregledom (u ranim fazama) i vanjskim akušerskim pregledom (u kasnijim fazama). U drugoj polovini trudnoće ponekad je moguće palpirati mnogo malih delova fetusa i dva (ili više) velikih balota (glavice fetusa). Auskultatorni znaci višeplodne trudnoće mogu se čuti u različitim dijelovima maternice srčani tonovi fetusa. Srčana aktivnost fetusa sa višestrukom trudnoćom može se istovremeno snimati pomoću posebnih srčanih monitora za blizance (opremljen sa dva senzora).

Osnova za dijagnozu višeplodne trudnoće u savremenom akušerstvu je ultrazvuk. Ultrazvučna dijagnostika višeplodnih trudnoća moguća je već u ranim fazama trudnoće (4-5 sedmica), a zasniva se na vizualizaciji više fetalnih jajašca i embriona u šupljini materice.

Za vođenje trudnoće i porođaja kod višeplodnih trudnoća, rano (u prvom tromjesečju) određivanje horioniciteta (broja posteljice) je od odlučujućeg značaja.

Korion, a ne zigositet, određuje tok trudnoće, njene ishode, perinatalni morbiditet i mortalitet. Najnepovoljnija u pogledu perinatalnih komplikacija je monohorionska višeplodna trudnoća, koja se uočava u 65% slučajeva jednojajčanih blizanaca. Perinatalni mortalitet kod monohorionskih blizanaca, bez obzira na zigositet, je 3-4 puta veći nego kod bihorionskih blizanaca.

Dve odvojeno locirane posteljice, debeo interfetalni septum (više od 2 mm) su pouzdan kriterijum za bihorionske blizance (slika 16.2). Kada se identifikuje jedna "placentarna masa", potrebno je razlikovati jednu posteljicu (monohorionski blizanci) od dva spojena (bihorionski blizanci). Specifični ultrazvučni kriterijumi - T- i l-znakovi (slika 16.3), koji se formiraju na bazi interfetalnog septuma, sa visokom pouzdanošću omogućavaju postavljanje dijagnoze mono ili bihorijalnih blizanaca. Identifikacija l-znaka ultrazvukom u bilo koje vrijeme

trudnoća ukazuje na bihorijalni tip placentacije, T-znak ukazuje na monohorionitet. Treba imati na umu da nakon 16 sedmica trudnoće, l-znak postaje manje dostupan za istraživanje.

Rice. 16.2. Bihorionski blizanci, 7-8 nedelja gestacije

Rice. 16.3. Ultrazvučni kriterijumi korioniciteta (A - l-znak, B-T-znak)

U kasnijim fazama trudnoće (II-III trimestar) tačna dijagnoza horioniciteta moguća je samo sa dvije odvojeno locirane placente.

Počevši od ranog stadijuma, potrebno je provesti komparativnu ultrazvučnu fetometriju kako bi se predvidjelo zastoj u rastu fetusa / fetusa u kasnijim terminima.

trudnoća. Prema ultrazvučnoj fetometriji, u višeplodnim trudnoćama razlikuje se fiziološki razvoj oba fetusa; disociran (diskordantan) razvoj fetusa (razlika u težini 20% ili više); usporavanje rasta oba ploda.

Kao i u jednoplodnoj trudnoći, pažnja se poklanja građi, zrelosti posteljice/posteljice, količini plodove vode u oba amniona, mjestu gdje pupčane vrpce izlaze iz fetalne površine posteljice/posteljice. U višeplodnim trudnoćama često se opaža membransko vezivanje pupčane vrpce i druge anomalije njenog razvoja.

Anatomija fetusa se procjenjuje kako bi se isključile kongenitalne anomalije, a kod monoamnionskih blizanaca kako bi se isključile spojene blizance. Od posebnog značaja je identifikacija ultrazvučnih markera kongenitalnih malformacija, uključujući pregled okovratnog prostora kod fetusa.

Biohemijski prenatalni skrining u slučaju višeplodne trudnoće je neefikasna, što se objašnjava većim stopama a-fetoproteina, b-hCG, placentnog laktogena, estriola u odnosu na jednoplodnu trudnoću.

Kod višeplodne trudnoće potrebno je do kraja trudnoće odrediti položaj i prezentaciju ploda. Najčešće su oba fetusa u uzdužnom položaju (80%): glava-glava, karlica-karlica, glava-karlica, karlica-glava. Rjeđe je jedan fetus u uzdužnom položaju, drugi - u poprečnom položaju, ili oba - u poprečnom položaju (slika 16.4).

Rice. 16.4. Varijante položaja fetusa za blizance (A - glava-glava, B - glava-karlica, C - poprečno-poprečno, D - karlica-karlica)

NAPREDAK TRUDNOĆE

Kod višeplodne trudnoće, ženskom tijelu se postavljaju povećani zahtjevi: kardiovaskularni sistem, pluća, jetra, bubrezi i drugi organi funkcionišu pod velikim stresom. Morbiditet i mortalitet majki u višeplodnim trudnoćama se povećavaju 3-7 puta u odnosu na jednoplodne trudnoće; istovremeno, što je veći red višeplodnih trudnoća, veći je rizik od komplikacija kod majke. Somatske bolesti kod žena su gotovo uvijek pogoršane.

Učestalost gestoze kod žena s višeplodnom trudnoćom dostiže 45%. U višeplodnoj trudnoći gestoza se u pravilu javlja ranije i teža je nego kod jednoplodnih trudnoća, što se objašnjava povećanjem volumena placentne mase ("hiperplastoza").

Kod značajnog broja trudnih blizanaca hipertenzija i edem se razvijaju kao rezultat pretjeranog povećanja intravaskularnog volumena i pogrešno im se dijagnosticira gestoza. U takvim slučajevima, brzina glomerularne filtracije je povećana, proteinurija je neznatna ili je nema, a smanjenje hematokrita tokom vremena ukazuje na povećan volumen plazme. Ove trudnice doživljavaju značajno poboljšanje kada se drže u krevetu.

Anemija, čija učestalost kod trudnih blizanaca dostiže 50-100%, smatra se "uobičajenom" komplikacijom i povezana je s povećanjem intravaskularnog volumena. Kao rezultat povećanja volumena plazme (u većoj mjeri nego u jednoplodnoj trudnoći), nivoi hematokrita i hemoglobina se smanjuju, posebno u drugom trimestru trudnoće; fiziološka anemija kod višeplodnih trudnoća je izraženija. Značajno povećanje eritropoeze tokom blizanačke trudnoće može dovesti do iscrpljivanja ograničenih zaliha željeza kod nekih pacijenata i igrati ulogu u razvoju anemije uzrokovane nedostatkom željeza. Fiziološka hidremija se može razlikovati od prave anemije uzrokovane nedostatkom željeza kod trudnica s višeplodnim trudnoćama pregledom krvnih briseva.

Višeplodne trudnoće često su komplicirane zastojem u rastu jednog od fetusa, čija je učestalost 10 puta veća nego kod jednoplodnih trudnoća i iznosi 34 odnosno 23%, kod mono- i bihorionskih blizanaca. Zavisnost učestalosti usporavanja rasta kod oba fetusa o vrsti placentacije je izraženija; sa monohorionskim 7,5%, sa bihorionskim blizancima 1,7%.

Jedna od najčešćih komplikacija višeplodne trudnoće je prevremeni porod zbog preopterećenja materice. Više

fetusa, češće se uočavaju prijevremeni porođaji. Dakle, kod blizanaca, porođaj se u pravilu javlja u 36-37 sedmici, kod trojki - u 33,5 sedmica, kod četverostruke - u 31. sedmici.

VOĐENJE TRUDNOĆE

Pacijentice sa višestrukom trudnoćom treba da posećuju antenatalnu ambulantu dva puta mesečno do 28 nedelje (kada se izdaje uverenje o invalidnosti za trudnoću i porođaj) i jednom u 7-10 dana nakon 28 nedelje. Terapeut treba da pregleda ženu tri puta tokom trudnoće.

Potrebe za energetskim supstratima, proteinima, mineralima, vitaminima u višeplodnoj trudnoći su povećane. S tim u vezi, trudnica se upućuje na potrebu potpuno uravnotežene prehrane. Kod višeplodne trudnoće tjelesna težina se povećava za 20-22 kg.

Trudnicama s višeplodnom trudnoćom od 16-20 sedmica propisuje se antianemična terapija (lijekovi koji sadrže željezo 60-100 mg/dan i folna kiselina 1 mg/dan tokom 3 mjeseca).

Za prevenciju prijevremenog porođaja trudnicama s višeplodnim trudnoćama preporučuje se ograničavanje fizičke aktivnosti, povećanje trajanja dnevnog odmora (tri puta po 1-2 sata). Indikacije za izdavanje bolovanja se šire.

Za predviđanje prijevremenog porođaja potrebno je ispitati stanje grlića materice. Metoda izbora je transvaginalna cervikografija, koja omogućava, pored procene dužine grlića materice, da se utvrdi stanje unutrašnjeg zrna, što je nemoguće ručnim pregledom (Sl. 16.5). Vrijeme trudnoće od 22-24 do 25-27 sedmica smatra se "kritičnim" u višeplodnim trudnoćama u smislu predviđanja prijevremenog porođaja. Kada je dužina grlića materice manja od 34 mm u 22-

24 sedmice povećao je rizik od prijevremenog porođaja do 36 sedmica; kriterijum za rizik od prevremenog porođaja u 32-35 nedelja je dužina grlića materice manja od 27 mm, a kriterijum za rizik od "ranog" prevremenog porođaja (do 32 nedelje) je 19 mm (slika 16.6) .

Rice. 16.5. Cerviks sa transvaginalnom ehografijom

Rice. 16.6. Skraćivanje cerviksa i širenje unutrašnjeg ždrijela uz prijetnju prijevremenog porođaja

Za ranu dijagnozu zastoja u rastu fetusa / fetusa potrebno je pažljivo ultrazvučno praćenje.

Pored fetometrije, u višeplodnoj trudnoći, kao i kod jednoplodne trudnoće, od velikog je značaja procena stanja fetusa (kardiotokografija, dopler protok krvi u sistemu majka-placenta-fetus, biofizički profil). Određivanje količine amnionske tečnosti (pune i niske vode) u oba amniona postaje bitno.

SPECIFIČNE KOMPLIKACIJE VIŠE TRUDNOĆA. TAKTIKA VOŽNJE

Kod višestruke trudnoće moguć je razvoj specifičnih komplikacija: sindrom fetalno-fetalne transfuzije krvi (SFFG), reverzna arterijska perfuzija, intrauterina smrt jednog od fetusa, kongenitalne malformacije jednog od fetusa, sijamski blizanci, hromozomska patologija jednog od fetusa. fetusa.

Sindrom feto-fetalne transfuzije krvi , koji je prvi opisao Schatz 1982.

komplikuje 5-25% višeplodnih monozigotnih trudnoća. Perinatalni mortalitet sa SFFH dostiže 60-100%.