Karakteristikat e rrjedhës së fazës së dytë të punës dhe përfundimi i saj. Sa zgjat lindja: e para, e dyta, e treta Çfarë është barazia e lindjes
Pavarësisht arritjeve të rëndësishme të obstetrikës moderne, reanimacionit, hematologjisë dhe transfuziologjisë, gjakderdhja obstetrike vazhdon të jetë një nga ndërlikimet më të rënda të shtatzënisë dhe lindjes. Për më tepër, sipas statistikave, institucionet obstetrike të shumë republikave të BRSS dhe vendeve të huaja, në vitet e fundit frekuenca e gjakderdhjes obstetrike ka një tendencë për t'u rritur. Gjatë dekadave të fundit, ato kanë zënë vazhdimisht një nga tre vendet e para në strukturën e shkaqeve të vdekshmërisë amtare. Mesatarisht në vend, gjakderdhja obstetrike përbën 20-30% të të gjitha rasteve të vdekjes së grave në lindje.
Analiza e shpeshtësisë së shkaqeve të ndryshme të humbjes patologjike të gjakut gjatë lindjes tregoi se vendin e parë e zënë shkeljet e funksionit kontraktues të mitrës (gjakderdhje hipo- dhe atonike - 49%).
Madje, shtypi i huaj diskuton çështjen e pashmangshmërisë së rezultateve fatale në gjakderdhjet obstetrike. Megjithatë, ky mendim duket i pasaktë, pasi në çdo rast individual, analiza e ekspertëve zbulon një sërë gabimesh taktike që lidhen me vëzhgimin e pamjaftueshëm dhe terapinë e parakohshme. Kjo, në veçanti, mungesa e përgatitjes së duhur dhe në kohë të grave shtatzëna në rrezik për zhvillimin e gjakderdhjes hipotonike për lindjen e fëmijëve; menaxhimi irracional i lindjes së fëmijëve; transfuzion i vonuar dhe i pamjaftueshëm i gjakut për sa i përket vëllimit; mungesa e një qasjeje sistematike për të luftuar gjakderdhjen.
Prioriteti i parë është të zbuloni Shkaqet e gjakderdhjes hipotonike pas lindjes. Për të studiuar një problem kaq të rëndësishëm dhe të shumëanshëm, duke marrë parasysh orientimin parandalues të kujdesit shëndetësor sovjetik, u përdor një qasje epidemiologjike. Rezultati i kësaj pune ishte identifikimi i faktorëve të rrezikut që kontribuojnë në zhvillimin e gjakderdhjes hipotonike.
Kryerja e studimeve epidemiologjike bëri të mundur studimin e përhapjes së gjakderdhjes hipotonike midis grupmoshave dhe grupeve të ndryshme shoqërore të popullsisë, si dhe zhvillimin e masave për të maksimizuar dobësimin ose eliminimin e faktorëve negativë dhe studimin e efektivitetit të masave parandaluese dhe terapeutike.
Për këtë qëllim, ne kryem një studim retrospektiv të 1000 rasteve klinike që përfunduan me gjakderdhje hipotonike (grupi kryesor). Të dhënat e marra në analizën e historive të lindjes me humbje fiziologjike të gjakut (deri në 250 ml) janë përdorur si kontroll.
Të gjitha të studiuara Faktorët e rrezikut për zhvillimin e hipotensionit të mitrës u ndanë në katër grupe:
Për shkak të veçorive të statusit socio-biologjik të gruas (mosha, statusi social, profesioni, regjistrimi i martesës);
- sfondi premorbid i një gruaje shtatzënë;
- veçoritë e ecurisë dhe ndërlikimet e kësaj shtatzanie;
- lidhur me karakteristikat e ecurisë dhe me ndërlikimet e këtyre lindjeve.
Ekziston një mendim se incidenca e gjakderdhjes hipotonike ndikohet shumë nga mosha e gruas pas lindjes. Sipas të dhënave tona, pothuajse gjysma e të gjitha gjakderdhjeve (49.9%) është vërejtur tek gratë e moshës 19 deri në 25 vjeç.
Mosha 30 vjeç e lart është më kërcënuese për hipotensionin e mitrës, veçanërisht për gratë primipare. Pra, në grupin kryesor të puerperave me gjakderdhje hipotonike, 9,3% ishin në moshën 34 vjeç e lart krahasuar me 3% në grupin e kontrollit, dhe primiparët në moshën 30 vjeç e lart - përkatësisht 6,99% dhe 2%. .
Vlen të përmendet se statusi social i një gruaje në lindje nuk luan një rol të rëndësishëm si një faktor rreziku për zhvillimin e humbjes patologjike të gjakut.
Zhvillimi i hemorragjisë pas lindjes tek studentet femra lehtësohet nga stresi i madh mendor, stresi emocional, mbisforcimi dhe shpeshherë mungesa e regjistrimit të martesës. Në të njëjtën kohë, për ecurinë e suksesshme të lindjes së fëmijës rëndësi të madhe ka statusi neuropsikik i një gruaje para lindjes, qëndrimi i saj ndaj kësaj shtatzënie dhe atyre që janë afër saj.
Në frekuencën e gjakderdhjes hipotonike në kushtet moderne, një faktor i tillë si barazia e lindjes gjithashtu nuk ka një ndikim vendimtar. Sot, humbja patologjike e gjakut në gratë primipare primare vërehet po aq shpesh sa tek gratë shumëpare.
Sidoqoftë, një përqindje e konsiderueshme midis të gjitha rasteve të hipotensionit të mitrës bie tek gratë që kanë shumëpare (6.6%), shumë gra shtatzëna (5 ose më shumë shtatzëni) - 13.7% në grupin kryesor. Treguesit përkatës në grupin e kontrollit ishin 4% dhe 9%.
Analiza zbuloi mungesën e një ndikimi vendimtar të moshës, barazisë së shtatzënisë dhe lindjes, faktorëve socialë në incidencën e gjakderdhjes hipotonike tek puerperas.
Me interes është informacioni për sëmundjet që vuajnë gratë në puerperas nga grupet kryesore dhe ato të kontrollit.
Vërehet nje numer i madh i sëmundjet ekstragjenitale. Pas moshës 36 vjeçare, ato u diagnostikuan në çdo të dytën gra pas lindjes të grupit kryesor. Çrregullimet neuroendokrine më të shpeshta janë obeziteti, sëmundja e tiroides, mosfunksionimi i vezoreve dhe korteksit adrenal, vezoret sklerocistike, diabeti mellitus, infantilizmi, që ndodhin përgjithësisht në 50% të grave në grupin kryesor dhe në 28% të grupeve të kontrollit. Sëmundjet e tjera ishin më pak të zakonshme: kompleksi gastro-hepatik-intestinal, mushkëritë, veshkat etj.
Një histori e ngarkuar obstetrike dhe gjinekologjike (OAGA) ka një ndikim të madh në funksionin kontraktues të mitrës. U zbulua se 38,9% e puerperave të grupeve kryesore dhe 37% e grupeve të kontrollit kanë kryer abort në të kaluarën. Me rëndësi të veçantë për zhvillimin e hipotensionit të mitrës është ecuria e ndërlikuar e periudhës pas abortit.
Analiza e ecurisë së kësaj shtatzanie në të dy grupet tregoi se ndërlikimet e mëposhtme të shtatzënisë më së shpeshti kanë ndodhur te gratë me gjakderdhje hipotonike: toksikoza e vonshme (50%), anemia (52%), ndërprerja kërcënuese e shtatzënisë (22%); Treguesit përkatës te gratë me humbje fiziologjike të gjakut ishin 13%), 15%, 8%.
Për të parandaluar gjakderdhjen hipotonike, është e nevojshme të kryhen një sërë masash organizative dhe terapeutike në të gjitha fazat e ofrimit të ndihmës për një grua shtatzënë, një grua në lindje dhe një grua pas lindjes. Prandaj, ne e pamë të udhës të evidentojmë disavantazhet kryesore në menaxhimin e grave shtatzëna në rrezik në klinikën antenatale dhe maternitetin.
Si rezultat i punës së pamjaftueshme sanitare dhe edukative në klinikat antenatale, vetëm 53% e grave shtatzëna në grupin kryesor u regjistruan për shtatzëni në tremujorin e parë. Shpesh, shfaqja e parë e vonë u shoqërua me praninë e sëmundjeve të rënda ekstragjenitale në të cilat zgjatja e shtatzënisë është kundërindikuar (për shembull, sëmundje shoqëruese reumatike të zemrës me sulme të shpeshta reumatike dhe dështim të rëndë të qarkullimit të gjakut).
Disavantazhet kryesore të menaxhimit të grave shtatzëna me rrezik të shtuar të gjakderdhjes ishin vëzhgimi stereotipik, nënvlerësimi i historisë së rënduar somatike dhe obstetriko-gjinekologjike, diagnoza e vonuar, terapia e papërshtatshme, shtrimi i vonuar në spital dhe rrjedhimisht lindja.
Në një numër të konsiderueshëm vëzhgimesh, nuk ka patur vazhdimësi në punën mes klinikës antenatale dhe spitalit, gruaja shtatzënë ka dalë nga fusha e shikimit të mjekut vendas dhe është lejuar që shtatzënia të zgjatet.
Aktualisht, trajtimi ambulator i toksikozës së vonë është i papranueshëm, gjë që çon në një nënvlerësim të ashpërsisë së saj, zhvillimin e komplikimeve në lindje, një prej të cilave është gjakderdhja hipotonike.
Roli i shtrimit të planifikuar të hershëm në spital të grave shtatzëna me rrezik të lartë është i rëndësishëm për përgatitjen për lindjen e fëmijëve. Sidoqoftë, gjatë analizimit të historive të lindjes, mungesa e shtrimit në spital të nevojshëm për to u zbulua në 28.7% të grave shtatzëna me praninë e faktorëve të tillë të rrezikut për gjakderdhje hipotonike si shtatzënia e shumëfishtë, një mbresë në mitër, një fetus i madh, polihidramnioz, mosha e moshuar primipar, etj. Ka pasur raste të ardhjes me vonesë të grave në lindje për lindje (në fund të fazës së parë ose të dytë të lindjes), të cilat nuk i kanë lejuar mjekët e spitalit të kryejnë në mënyrë racionale dhe të anestezojnë plotësisht lindjen.
Një sërë mangësish tipike u identifikuan në analizën e menaxhimit të grave shtatzëna në departamentin antenatal. Mjaft një gabim i zakonshëmështë një nënvlerësim i ashpërsisë së toksikozës së vonë, si rezultat i së cilës trajtimi i tij konservativ u vonua, nuk pati lindje në kohë.
Një shkelje e rëndë është shkarkimi i grave shtatzëna me shtatzëni të plotë dhe nefropati.
Përveç kësaj, jo të gjitha gratë në rrezik në departamentin antenatal morën përgatitje gjithëpërfshirëse të barnave për lindjen e fëmijëve. Së bashku me këtë, induksioni i lindjes u krye në mungesë të gatishmërisë së mjaftueshme të trupit për lindjen e fëmijëve, gjë që çoi në një rrjedhë të gjatë, të zgjatur të punës, të ndërlikuar nga gjakderdhja hipotonike.
Dihet se rrjedha dhe menaxhimi i lindjes kanë një ndikim të madh në sasinë e humbjes së gjakut pas lindjes. Këtu janë ndërlikimet kryesore në lindjen e fëmijëve në gratë me gjakderdhje hipotonike dhe humbje fiziologjike të gjakut.
Komplikimet e lindjes tek gratë me gjakderdhje hipotonike dhe humbje fiziologjike të gjakut
| Komplikimet | Kryesor grup, % | Kontrolli grup, % |
Lëndimet e kanalit të lindjes | 90 | 53 |
Toksikoza e vonshme | 49 | 21 |
Pamjaftueshmëria e placentës (hipoksi dhe kequshqyerja e fetusit) | 34,5 | 13 |
Shtrirja e tepërt e mitrës | 31,8 | 12 |
| Lindja e fëmijëve është e shpejtë dhe e vrullshme | 28,8 | 11 |
Dobësia e punës | 18 | 8 |
| Infeksionet (infeksionet respiratore akute, gripi, endometriti) | 2 | - |
| Vdekja intranatale e fetusit | 1,1 | - |
Analiza e të dhënave të mësipërme tregon se gjakderdhja hipotonike shpesh e ndërlikon lindjen, duke vazhduar me anomali të ndryshme të lindjes: në 27.8% të puerperave me gjakderdhje është vërejtur lindje e tepruar, në 18% - dobësi e forcave të punës. Treguesit përkatës në grupin e kontrollit ishin 11% dhe 8%.
Të pafavorshëm për sa i përket hipotensionit të mitrës janë të gjithë faktorët që çojnë në shtrirjen e tij të tepërt (fetusi i madh, polihidramnioz, shtatzëni të shumëfishta), të vërejtura në të dy grupet përkatësisht në 31.8% dhe 13% të rasteve.
Vëmendja tërhiqet nga traumatizmi i madh (90%) i kanalit të lindjes në puerperat e grupit kryesor krahasuar me atë të kontrollit (53%).
Në përgjithësi, analiza e menaxhimit të punës zbuloi tre grupe mangësish:
Menaxhimi i paarsyeshëm i lindjes së fëmijëve,
- menaxhimi traumatik i lindjes dhe
- lehtësim joadekuat i dhimbjes.
Për më tepër, nën menaxhimin e paarsyeshëm të lindjes nënkuptohej një amniotomi e vonuar në prani të një fshikëze të sheshtë fetale ose me simptoma të toksikozës së vonshme në lindje, një rishikim i vonuar i taktikave të menaxhimit të lindjes në favor të një seksioni cezarian pas shumë orësh stimulimi të lindjes. etj.
Analizat e njëkohshme klinike dhe korrelacioni zbuluan faktorët kryesorë të rrezikut të mëposhtëm për hipotensionin e mitrës: traumatizmi gjatë lindjes, moskoordinimi i kontraktimeve të mitrës, sëmundjet inflamatore të mitrës dhe shtojcave, prania e patologjisë neuroendokrine, prania e 5 ose më shumë shtatzënive në anamnezë, të kombinuara. format e toksikozës së vonë, shtatzënia e zgjatur.
Sigurisht, shenja kryesore që përcakton rezultatin e lindjes në hemorragjinë hipotonike pas lindjes është vëllimi i gjakut të humbur. Nënat e grupit kryesor sipas vëllimit të humbjes së gjakut mund të shpërndahen si më poshtë.
Humbje gjaku, ml Numri i puerperas
401-600 472 (47,2%)
601-1500 364 (36,4%)
1501-5000 dhe më shumë 164 (16.4%)
Kryerja e një analize epidemiologjike me përpunimin e materialit në kompjuter (analizë korrelacioni) veçmas për një grup grash me humbje masive gjaku (mbi 1000 ml) bëri të mundur zbulimin e veçorive në rëndësinë e disa faktorëve të rrezikut për hipotensionin e mitrës. Kështu, në grupin e grave me gjakderdhje masive, roli i moshës, barazia e shtatzënisë dhe lindja në gjenezën e gjakderdhjes hipotonike u rrit ndjeshëm. Për shembull, nga 35 puerperas të moshës 37 vjeç e lart, 37.1% kishin gjakderdhje masive (më shumë se 1500 ml), e cila kërkonte heqjen e mitrës. Kjo për faktin se me kalimin e moshës bashkohen sëmundje të ndryshme ekstragjenitale, anamneza të rënduara obstetrike dhe gjinekologjike dhe me rritjen e barazisë së lindjes zhvillohen anomali morfologjike në miometrium (ndryshime distrofike në fibrat muskulore, zëvendësimi i tyre me ind lidhës, trashje dhe skleroza e mureve vaskulare).
Siç është theksuar tashmë, hemorragjia hipotonike pas lindjes është shkaku kryesor i vdekshmërisë amtare në obstetrikën moderne. Gratë e reja vdesin kryesisht si rezultat i zhvillimit të ndryshimeve të pakthyeshme në organet vitale, anemisë akute post-hemorragjike dhe komplikimeve të rënda purulente-septale në sfondin e humbjes masive të gjakut.
Shfaqja e gjakderdhjes së pakontrollueshme, kërcënuese për jetën shoqërohet më shpesh me mangësi në luftën kundër gjakderdhjes, përkatësisht, me transfuzion të vonuar dhe të pamjaftueshëm të gjakut për sa i përket vëllimit, luftën e zgjatur konservative dhe, rrjedhimisht, operacionin për heqjen e mitrës me vonesë. , e cila çon në një rritje të kohëzgjatjes së operacionit dhe vëllimit të gjakut të humbur ...
Sipas të dhënave tona, nga 1000 gra me gjakderdhje hipotonike, vdekjet kanë ndodhur në 67.
Një analizë e detajuar eksperte e sfondit premorbid, rrjedhës, menaxhimit të shtatzënisë dhe lindjes, natyrës së masave terapeutike për të luftuar gjakderdhjen hipotonike gabime tipike përsëritet vazhdimisht në rastet me rezultate të dobëta.
Tërhiqet vëmendja për faktin se gratë vdesin jo nga mungesa e kujdesit mjekësor, por nga pamundësia e tij, pamjaftueshmëria e vëllimit të humbjes së gjakut, si rezultat i një qasjeje të rastësishme, përdorimi i përsëritur i metodave të ndalimit të gjakderdhjes që janë joefektive në rast. humbje masive të gjakut etj.
Në shumicën e grave shtatzëna që kanë humbur deri në 600 ml gjak, janë përdorur metoda të ndryshme për ndalimin e gjakderdhjes.
Në grupin me humbje gjaku prej 601-1500 ml, tërhiqet vëmendja për arsenalin e pamjaftueshëm të masave dhe metodave të ndalimit të gjakderdhjes, veçanërisht pastrimin, qepjen e buzës së pasme të qafës së mitrës, etj.
Me humbje gjaku që tejkalon 1500 ml, ndër metodat e ndalimit të gjakderdhjes, mbizotërojnë operacionet e heqjes dhe amputimit të mitrës, dhe metodat refleksike dhe mekanike të ndalimit të gjakderdhjes, të cilat përdoreshin mjaft shpesh në këto puerpera, rezultuan të paefektshme për shkak të përdorimi i vonshëm i tyre.
Gjithashtu, në 6 raste ka pasur një kuretazh të mitrës pas lindjes me gjakderdhje masive.
Së bashku me një luftë të gjatë konservatore, përpjekje për të ndaluar gjakderdhjen pa operacion, u vu re një kohëzgjatje e gjatë e operacioneve të heqjes së mitrës. Pra, vetëm në 10% të rasteve operacioni zgjati 1 orë, në 37% - deri në 2 orë, në pjesën tjetër - nga 2 deri në 7 orë.
Kështu, faktori kohë në luftën kundër gjakderdhjes humbet si rezultat i përdorimit të zgjatur të metodave konservatore, përdorimit të përsëritur të metodave joefektive, veçanërisht në sfondin e humbjes masive të gjakut, gjatë vetë operacionit. Mungesa e një qasjeje sistematike, zëvendësimi adekuat i humbjes së gjakut çon në një rezultat vdekjeprurës që mund të ishte parandaluar.
Analiza e korrelacionit konfirmoi faktorët e mëposhtëm të vdekshmërisë në gjakderdhjen hipotonike pas lindjes: humbje gjaku e pakompensuar në kohë; operacion i vonuar për heqjen e mitrës; shkelje e teknikës së operacionit (operimi afatgjatë, dëmtimi i ureterëve, Fshikëza urinare); prania e një forme të kombinuar të toksikozës së vonë.
Me interes janë rezultatet e ekzaminimit patologjik të 65 mitrës të hequr për gjakderdhje hipotonike pas lindjes.
Pothuajse në të gjitha rastet, u vunë re manifestime të anemisë akute pas humbjes masive të gjakut, të cilat u karakterizuan nga zbehje, mpirje e muskujve të mitrës, prania e enëve të gjakut të zmadhuara ashpër, mungesa e qelizave të gjakut në to ose prania e leukociteve. akumulimet për shkak të rishpërndarjes së gjakut.
Në një numër të konsiderueshëm preparatesh (47.7%) është diagnostikuar rritje patologjike e vileve placentare. Në të njëjtën kohë, midis fibrave të muskujve u gjetën villi korionik të mbuluar me epitel sincicial dhe qeliza të vetme të epitelit korionik. Në përgjigje të futjes së elementëve korionikë të huaj për indin muskulor, infiltrimi limfocitar ndodh në shtresën e indit lidhës.
Dukuritë e korionamnionitit ose endomyometritit në lindje, të gjetura në 33% të rasteve, kanë një efekt jashtëzakonisht të pafavorshëm në kontraktilitetin e mitrës. Ndër shtresat e vendosura gabimisht të fibrave muskulore në indin lidhor edematoz, vërehet infiltrim i bollshëm limfocitar.
Në 12 preparate u gjetën elementë të impregnimit hemorragjik të miometriumit - formimi i mitrës së Couveler. Analiza e rrjedhës së lindjes zbuloi menaxhimin traumatik të lindjes: rodostimulim i zgjatur, hyrje manuale e përsëritur në mitrën pas lindjes, masazh intensiv i "mitrës në grusht". Një numër i madh i eritrociteve u gjet midis fibrave muskulore, gjë që zvogëlon kontraktueshmërinë e miometrit.
Prania e mikro-çarjeve të shumta të murit të mitrës u konstatua në 9 preparate. Kombinimi i dëmtimit të organeve me impregnim kontribuon në zhvillimin e gjakderdhjes.
Kështu, në shumicën dërrmuese të rasteve, hipotensioni i mitrës është i një natyre funksionale, gjakderdhja mund të ndalet me ndihmën e medikamenteve ose metodave refleksore. Megjithatë, shpesh funksioni inferior kontraktues i mitrës është për shkak të çrregullimeve morfologjike të muskujve të mitrës; nga ana tjetër, kjo e fundit ka lindur si pasojë e proceseve inflamatore të transferuara, ecurisë patologjike të kësaj shtatzanie, menaxhimit irracional, traumatik të lindjes. Dhe vetëm në vëzhgime të izoluara, gjakderdhja hipotonike u zhvillua në sfondin e sëmundjeve organike të mitrës - fibroids të shumëfishtë, endometriozë të gjerë.
Nëse metodat konservatore të ndalimit të gjakderdhjes janë joefektive, shkaku i mundshëm i saj mund të jetë rritja e vërtetë e placentës ose grisjet e miometriumit, duke simuluar gjakderdhje hipotonike. Në raste të tilla, është e nevojshme të braktisni menjëherë metodat konservatore të luftës dhe të kaloni në metodën e vetme të saktë të ndalimit të gjakderdhjes në këtë patologji - heqjen e mitrës.
Çështje aktuale të patologjisë obstetrike. Sidorova I.S., Shevchenko T.K., 1991
Shtatzënia e shumëfishtë është një shtatzëni në të cilën zhvillohen dy ose më shumë fetuse në trupin e një gruaje.
Lindja e dy ose më shumë fëmijëve quhet lindje e shumëfishtë.
EPIDEMIOLOGJIA
Incidenca e shtatzënive të shumëfishta në shumicën e vendeve evropiane varion nga 0.7 në 1.5%. Prezantimi i gjerë i teknologjive riprodhuese të asistuara ka çuar në një ndryshim në raportin e spontaneve dhe shtatzënia e shumëfishtë e induktuar: 70 dhe 30% në vitet '80 kundrejt 50 dhe 50% në fund të viteve '90, respektivisht.
Faktorët kryesorë që kontribuojnë në shtatzënitë e shumëfishta përfshijnë: mosha e nënës mbi 30-35 vjeç, faktori trashëgues (nëna), barazia e lartë, anomalitë në zhvillimin e mitrës (dyfishim), fillimi shtatzënia menjëherë pas ndërprerjes së përdorimit të kontraceptivëve oralë, në sfondin e përdorimit të fondeve për të stimuluar ovulacionin, me IVF.
Parandalimi i shtatzënive të shumëfishta është i mundur vetëm me përdorimin e teknologjive riprodhuese të asistuara dhe është kufizimi i numrit të embrioneve të transferuara.
KLASIFIKIMI
Në varësi të numrit të fetuseve në shtatzënitë e shumëfishta, flitet për binjakë, trenjakë, katërnjakë etj.
Ekzistojnë dy lloje të binjakëve: të dyfishtë (dizigotikë) dhe identikë (monozigotë). Fëmijët e lindur në binjakët vëllazërorë quhen "binjakë" (në literaturën e huaj - "vëllazërore" ose "jo identike"), dhe fëmijët nga binjakë identikë - binjakë (në letërsinë e huaj - "identike"). "Binjakët" mund të jenë ose një ose dhe të gjinive të ndryshme, ndërsa "binjakët" janë vetëm të të njëjtit seks.
Binjakët vëllazërorë janë rezultat i fekondimit të dy vezëve, maturimi i të cilave zakonisht ndodh në gjatë një cikli ovulues si në njërin ashtu edhe në të dy vezoret.
Literatura përshkruan rastet e "superfetimit" (intervali midis fekondimit të dy vezëve është më shumë se një cikël menstrual) dhe "superfecundation" (fertilizimi i vezëve ndodh brenda një cikli ovulues, por si rezultat i akteve të ndryshme seksuale). Me binjakë dizigotikë në secilin embrion/fetus formohet placenta e tyre dhe secila prej tyre është e rrethuar nga membranat e veta amniotike dhe korionike, pra, septumi ndërfrutor përbëhet nga katër shtresa. Binjakë të tillë të dyfishtë quhen bikorionike biamniotike. Incidenca e binjakëve vëllazëror (ndër binjakët) është 70%.
Me binjakë identikë, një vezë fekondohet. Numri i placentës që formohet në këtë lloj binjakësh varet nga koha e ndarjes së një veze të vetme të fekonduar (Fig. 211). Nëse ndarja ndodh gjatë tre ditët e para pas fekondimit (deri në fazën morula), më pas dy embrione, dy amnione, dy korion / placentë. Septumi ndërfrutor, si në rastin e binjakëve të dyfishtë, përbëhet nga katër shtresa. Të tillë Binjakët identikë quhen edhe binjakë biamniotikë bikorionikë.
Oriz. 21-1. Llojet e placentimit në shtatzënitë e shumëfishta. a - binjakë biamniotikë bikorialë; b - binjakë biamniotikë monokorionikë; c - binjakë monoamniotikë monokorionikë
Kur ndarja e vezëve ndodh brenda 3-8 ditëve pas fekondimit (në fazën e blastocistit), atëherë formohen dy embrione, dy amnione, por një korion/placentë. Në këtë rast, septumi ndërfrutor përbëhet nga dy shtresa amnioni. Ky lloj i binjakëve identikë quhet binjakë monokorionikë biamniotikë.
Kur veza ndahet brenda 8-13 ditëve pas fekondimit, formohen një korion dhe dy embrione. i rrethuar nga një membranë amniotike e vetme, domethënë septumi interfetal mungon. Një e tillë identike binjakët quhen monoamniotikë monokorionikë.
Rezultati i ndarjes së një veze të fekonduar në një datë të mëvonshme (pas ditës së 13-të), kur tashmë është formuar disqe embrionale - binjakë të shkrirë.
Kështu, të dy binjakët vëllazërorë dhe identikë mund të jenë bikorialë, ndërsa monochorionic - vetëm monozigotike. Ekzaminimi i placentës / placentës dhe membranave ndërfetale pas lindjes jo gjithmonë bën të mundur vendosjen e saktë të zigozitetit. Në prani të katër membranave ndërfrutore (gjë që është e mundur si me binjakë mono ashtu edhe me dyzigotikë), vetëm seksi i ndryshëm i fëmijëve tregon qartë dizigozitetin. Ne te njejten kohe prania e dy membranave ndërfetale tregon qartë binjakët monozigotë.
Me fëmijët e të njëjtit seks, zigoziteti mund të krijohet me një test gjaku shtesë (përfshirë HLA - tipizimi) ose studimi i biopsive të lëkurës së fëmijëve.
DIAGNOSTIKA
Para futjes së ultrazërit në praktikën obstetrike, diagnoza e shtatzënive të shumëfishta shpesh vendosej në një datë të mëvonshme ose edhe gjatë lindjes.
Është e mundur të supozohet prania e shtatzënive të shumëfishta në pacientët në të cilët madhësia e mitrës tejkalon normën gestacionale si me një ekzaminim vaginal (në fazat e hershme) ashtu edhe me një ekzaminim obstetrik të jashtëm (në fazat e mëvonshme). Në gjysmën e dytë të shtatzënisë, ndonjëherë është e mundur të palpohet shumë pjesë të vogla fruta dhe dy (ose më shumë) pjesë të mëdha balancuese (koka frutash). Shenjat auskultative të shtatzënisë së shumëfishtë janë tingujt e zemrës së fetusit që dëgjohen në pjesë të ndryshme të mitrës. Aktiviteti kardiak i fetuseve me shtatzëni të shumëfishta mund të regjistrohet njëkohësisht duke përdorur monitorë të veçantë të zemrës për binjakët (të pajisur me dy sensorë).
Baza për diagnostikimin e shtatzënive të shumëfishta në obstetrikën moderne është ekografia. Diagnostifikimi me ultratinguj i shtatzënive të shumëfishta është i mundur nga datat e hershme shtatzënia (4-5 javë) dhe bazohet në vizualizimin e disa vezëve fetale dhe embrioneve në zgavrën e mitrës.
Përcaktimi i hershëm (në tremujorin e parë) të korionicitetit (numri i placentës) është i një rëndësie vendimtare për të zhvilluar taktikat e duhura për menaxhimin e shtatzënisë dhe lindjes në rast të shtatzënive të shumëfishta.
Është korioni (jo zigoziteti) ai që përcakton rrjedhën e shtatzënisë, rezultatet e saj, sëmundshmërinë perinatale dhe PS. Më e pafavorshme për sa i përket komplikimeve perinatale është shtatzënia e shumëfishtë monokorionike, e cila vërehet në 65% të rasteve të binjakëve identikë. PS në binjakët monokorionikë, pavarësisht nga zigoziteti, është 3-4 herë më i lartë se tek binjakët bikorionikë.
Prania e dy placentave të vendosura veçmas, një septum i trashë interfetal (më shumë se 2 mm) shërbejnë si një kriter i besueshëm për binjakët bikorionikë. Kur identifikohet një "masë placentare" e vetme, është e nevojshme të diferencohet "placenta e vetme" (binjakët monokorionikë) nga dy të bashkuar (binjakët bikorionikë).
Prania e kritereve specifike ekografike: Shenjat T dhe l që formohen në bazën e septumit interfetal, me një shkallë të lartë besueshmërie, bëjnë të mundur diagnostikimin e binjakëve mono ose bikorialë.
Identifikimi i shenjës l me ultratinguj në çdo moshë gestacionale tregon një lloj placentimi bikorionik (Fig. 212),
Shenja T tregon monokorionitetin. Duhet të kihet parasysh se pas 16 javësh të shtatzënisë, shenja bëhet më pak e aksesueshme për kërkime.
Oriz. 21-2. Kriteret ekografike të korionicitetit (a - λ-shenja, b - shenja T).
Në fazat e mëvonshme të shtatzënisë (trimestrat II-III), diagnoza e saktë e korionitetit është e mundur vetëm nëse ekzistojnë dy placenta të veçanta. Në prani të një mase të vetme placentare (një placentë ose placenta konfluente), ekografia shpesh mbidiagnozë e llojit monokorionik të placentës.
Është gjithashtu e nevojshme të kryhet fetometria krahasuese me ultratinguj duke filluar nga fazat e hershme për të parashikuar IGR në fazat e mëvonshme të shtatzënisë. Sipas fetometrisë ekografike, në shtatzënitë multiple dallohet zhvillimi fiziologjik i të dy fetuseve; zhvillimi i fetusit i disociuar (i papajtueshëm) (ndryshimi në peshë 20% ose më shumë); ngadalësimi i rritjes së të dy frutave.
Përveç fetometrisë, si në shtatzënitë teke, vëmendje duhet t'i kushtohet vlerësimit të strukturës dhe shkallës së pjekurisë së placentës/placentës, sasisë së OS në të dy amnione. Ndërsa shpesh vërehen shtatzëni të shumëfishta bashkëngjitja e këllëfit kordonin e kërthizës dhe anomalitë e tjera të zhvillimit të tij, është e nevojshme të hetohen vendet e daljes së kordonit të kërthizës nga sipërfaqja fetale e placentës / placentës.
Vëmendje e veçantë i kushtohet vlerësimit të anatomisë së fetusit për të përjashtuar keqformimet kongjenitale, dhe në rastin e binjakëve monoamniotikë - për të përjashtuar binjakët e shkrirë.
Duke pasur parasysh joefektivitetin e shqyrtimit biokimik prenatal në shtatzënitë e shumëfishta (nivele më të larta të AFP, b-hCG, PL, estriolit në krahasim me shtatzënitë teke), identifikimi i shënuesve ultratinguj të keqformimeve kongjenitale, duke përfshirë ekzaminimin e hapësirës së jakës tek fetuset, është i veçantë. rëndësia. Prania e edemës së jakës në një nga fetuset me binjakë identikë nuk mund të konsiderohet si një tregues absolut i një rreziku të lartë të patologjisë kromozomale, pasi mund të jetë një nga shenjat e hershme ekografike të një forme të rëndë të sindromës së transfuzionit të gjakut fetofetal (FFH). .
Një nga pikat e rëndësishme për zgjedhjen e taktikave optimale të lindjes në shtatzënitë e shumëfishta është përcaktimi i pozicionit dhe prezantimit të fetusit deri në fund të shtatzënisë. Më shpesh, të dy fetuset janë në një pozicion gjatësor (80%): cefalik, legen, legen, cefalik, legen. Më pak të zakonshme janë opsionet e mëposhtme për pozicionin e frutave: njëra në pozicionin gjatësor, e dyta - në tërthor; të dy janë në një pozicion anësor.
Për të vlerësuar gjendjen e fetusit në shtatzënitë e shumëfishta, përdoren metodat e pranuara përgjithësisht të diagnostikimit funksional: CTG, rrjedhja e gjakut Doppler në enët e sistemit nënë-placentaplod.
PËRPARIMI I SHTATZANISËS SË MULTIFISH
Shtatzënia e shumëfishtë është një test serioz për trupin e gruas: sistemi kardiovaskular, mushkëritë, mëlçia, veshkat dhe organet e tjera funksionojnë me stres të madh. Sëmundja e nënës dhe MS në shtatzënitë multiple rritet 3-7 herë krahasuar me shtatzënitë teke; megjithatë, sa më i lartë të jetë rendi i lindjeve të shumëfishta, aq më i lartë është rreziku i komplikimeve të nënës.
Në gratë me sëmundje somatike shoqëruese, përkeqësimi i tyre vërehet në pothuajse 100% të rasteve. Incidenca e gestozës tek gratë me shtatzëni të shumëfishta arrin në 45%. Në shtatzënitë e shumëfishta, gestoza, si rregull, ndodh më herët dhe vazhdon më rëndë sesa në shtatzënitë e vetme, gjë që shpjegohet me një rritje të vëllimit të masës placentare ("hiperplatsentoza").
Në një numër të konsiderueshëm shtatzënash me binjakë, hipertensioni dhe edema zhvillohen si pasojë e rritjes së tepërt të volumit intravaskular dhe gabimisht i referohen grupit të grave shtatzëna me preeklampsi. Në raste të tilla, shkalla e filtrimit glomerular rritet, proteinuria është e parëndësishme ose mungon, dhe një ulje e Ht me kalimin e kohës tregon një rritje të vëllimit të plazmës. Këto gra shtatzëna përjetojnë përmirësim të dukshëm kur qëndrojnë në shtrat.
Anemia, frekuenca e së cilës tek gratë shtatzëna me binjakë arrin në 50-100%, konsiderohet si një ndërlikim “i zakonshëm”, i cili shoqërohet me rritje të volumit intravaskular. Meqenëse elementi kryesor i tij është rritja e vëllimit të plazmës (në një masë më të madhe se në shtatzëninë teke), në rezultati përfundimtar vini re një ulje të vlerës së Ht dhe nivelit të Hb, veçanërisht në tremujorin e II të shtatzënisë; anemia fiziologjike me shtatzëni multiple është më e theksuar. Një rritje e konsiderueshme e eritropoezës gjatë shtatzënisë binjake mund të çojë në varfërimin e rezervave të kufizuara të hekurit në disa pacientë dhe të luajë një rol në zhvillimin e anemisë së mungesës së hekurit. Menyra me e mire, duke lejuar dallimin e hidramisë fiziologjike nga anemia e vërtetë e mungesës së hekurit në shtatzëninë binjake, është një studim i njollave të gjakut.
Ecuria e shtatzënive të shumëfishta shpesh ndërlikohet nga një vonesë në rritjen e njërit prej fetuseve, frekuenca e së cilës është 10 herë më e lartë se ajo në shtatzënitë teke dhe është përkatësisht 34 dhe 23% tek binjakët mono dhe bikorionikë. Një varësi më e theksuar nga lloji i placentimit është frekuenca e vonesës së rritjes në të dy fetuset: 7.5% për binjakët monokorionikë dhe 1.7% për binjakët bikorionikë.
Një nga ndërlikimet më të zakonshme të shtatzënive të shumëfishta është lindja e parakohshme, e cila mund të jetë rezultat i shtrirjes së tepërt të mitrës. Për më tepër, sa më shumë fetuse, aq më shpesh vërehet lindja e parakohshme. Pra, me binjakët, lindja e fëmijëve, si rregull, ndodh në 36-37 javë, me trenjakë - në 33.5 javë, me katër - në 31 javë.
MENAXHIMI I SHTATZANISE ME MULTIPE
Pacientet me shtatzëni të shumëfishta duhet të vizitojnë klinikën antenatale më shpesh se sa me beqare: 2 herë në muaj deri në 28 javë (kur lëshojnë certifikatën e paaftësisë për punë për shtatzëninë dhe lindjen), pas 28 javësh - një herë në 7-10 ditë. Gjatë shtatzënisë, pacientët duhet të vizitojnë një terapist tre herë.
Duke marrë parasysh nevojën e shtuar për kalori, proteina, minerale, vitamina gjatë shtatzënive të shumëfishta, vëmendje e veçantë duhet t'i kushtohet çështjeve të një ushqyerjeje të ekuilibruar të plotë të një gruaje shtatzënë. Optimale për shtatzënitë e shumëfishta, në ndryshim nga shtatzënitë teke, një fitim total prej 20-22 kg.
Grave shtatzëna me shtatzëni të shumëfishta nga 16-20 javë u përshkruhet terapi antianemike (administrimi oral i barnave që përmbajnë hekur në një dozë prej 60-100 mg / ditë dhe acidi folik - 1 mg / ditë për tre muaj).
Për parandalimin lindje e parakohshme grave shtatzëna me shtatzëni të shumëfishta rekomandohet të kufizojnë aktivitetin fizik, të rrisin kohëzgjatjen e pushimit gjatë ditës (tre herë, 1-2 orë). Zgjeroni indikacionet për lëshimin pushim mjekësor.
Për të parashikuar lindjen e parakohshme, është e nevojshme të ekzaminohet gjendja e qafës së mitrës. Në këtë rast, metoda e zgjedhur është cervikografia transvaginale, e cila lejon, përveç vlerësimit të gjatësisë së qafës së mitrës, të përcaktojë gjendjen e fytit të brendshëm, gjë që është e pamundur me ekzaminim manual (Fig. 213). Periudha e shtatzënisë nga 22-24 deri në 25-27 javë është "kritike" për gratë shtatzëna me shtatzëni të shumëfishta në lidhje me rrezikun e lindjes së parakohshme. Me një gjatësi të qafës së mitrës £ 34 mm në 22-24 javë, rreziku i lindjes së parakohshme rritet deri në 36 javë; Kriteri për rrezikun e lindjes së parakohshme në 32-35 javë është gjatësia e qafës së mitrës £ 27 mm, dhe kriteri për rrezikun e lindjes së parakohshme "të hershme" (deri në 32 javë) është £ 19 mm.
Oriz. 21-3. Shtatzënia 30 javë, binjakë, qafa e mitrës e shkurtuar ndjeshëm me kërcënimin e lindjes së parakohshme (ekogram).
Për diagnoza e hershme RRP kërkon monitorim të kujdesshëm dinamik me ultratinguj.
Për zhvillimin e taktikave për menaxhimin e shtatzënisë dhe lindjes, përveç fetometrisë, me shtatzëni të shumëfishta, si dhe me shtatzëni teke, një vlerësim i gjendjes së fetusit (CTG, rrjedha e gjakut Doppler në sistemin nënë-placentaplod, profili biofizik) ka një rëndësi të madhe. Përcaktimi i sasisë së OM (shumë dhe mungesë uji) në të dy amnionet bëhet thelbësor.
KOMPLIKACIONET SPECIFIKE TË SHTATZANISËS SË MULTIPE. TAKTIKA E DREJTIMIT
Me shtatzënitë e shumëfishta, është e mundur të zhvillohen komplikime specifike që nuk janë karakteristike për shtatzënitë teke: SFFG, perfuzioni arterial i kundërt, vdekja intrauterine e njërit prej fetuseve, keqformimet kongjenitale të njërit prej fetuseve, binjakët e bashkuar, patologjia kromozomale e njërit prej fetuseve. fetuset.
SFGH, i përshkruar për herë të parë nga Schatz në 1982, ndërlikon rrjedhën e 5-25% të shtatzënive të shumëfishta monozigotike. PS në SFFH arrin në 60-100% të rasteve.
SFFG (substrati i tij morfologjik - enët anastomozuese midis dy sistemeve të qarkullimit të fetusit) është një ndërlikim specifik për binjakët monozigotë me një lloj placentimi monokorionik, i cili vërehet në 63-74% të rasteve të shtatzënive të shumëfishta identike. Mundësia e anastomozave në binjakët monozigotikë me një lloj placentimi bikorionik nuk është më e madhe se tek binjakët dizigotikë.
Për SPFG janë karakteristike anastomozat arteriovenoze, të vendosura jo në sipërfaqe, por në trashësinë e placentës, e cila pothuajse gjithmonë kalon nëpër shtratin kapilar të kotiledonit. Ashpërsia e SPFG (i lehtë, i moderuar, i rëndë) varet nga shkalla e rishpërndarjes së gjakut përmes këtyre anastomozave, të cilat ndryshojnë në madhësi, numër dhe drejtim.
Faktori kryesor nxitës në zhvillimin e SFFH është patologjia e zhvillimit të placentës së njërit prej fetuseve, i cili bëhet dhurues. Një rritje në rezistencën periferike të fluksit të gjakut të placentës çon në kalimin e gjakut tek një marrës tjetër. Kështu, gjendja e dhuruesit të fetusit është e shqetësuar si pasojë e hipovolemisë, për shkak të humbjes së gjakut dhe hipoksisë në sfondin e pamjaftueshmërisë placentare. Marrësi i fetusit kompenson rritjen e BCC me poliuri. Në të njëjtën kohë, një rritje në presionin osmotik koloidal çon në një rrjedhje të tepërt të lëngjeve nga shtrati i nënës përmes placentës.
Si rezultat, gjendja e fetusit është e shqetësuar për shkak të HF të shkaktuar nga hipervolemia.
DIAGNOZA E SINDROMËS SË HEMOTRANSFUZIONIT FETOFETAL
Tradicionalisht, për shumë vite, diagnoza e SFH u bë në mënyrë retrospektive në periudhën neonatale bazuar në ndryshimin në përmbajtjen e Hb (50 g / L ose më shumë) në gjakun periferik të binjakëve dhe ndryshimin në peshën e të porsalindurve (20% ose më shumë). Megjithatë, një ndryshim domethënës në nivelin e Hb dhe peshën e të porsalindurve është karakteristik edhe për disa binjakë bikorionikë, dhe për këtë arsye, vitet e fundit, këta tregues kanë pushuar së konsideruari si shenja të SFFH.
Në bazë të kritereve të ultrazërit, janë zhvilluar fazat e SPFG (Quintero R. et al, 1999), të cilat përdoren në praktikë për të përcaktuar taktikat e menaxhimit të shtatzënisë:
Faza I: përcaktohet fshikëza e dhuruesit;
Faza II: fshikëza e dhuruesit nuk është përcaktuar, gjendja e rrjedhjes së gjakut (në arterien e kërthizës dhe/ose kanalin venoz) nuk është kritike;
Faza III: një gjendje kritike e rrjedhjes së gjakut (në arterien e kërthizës dhe/ose kanalin venoz) te dhuruesi dhe/ose marrësi;
Faza e IV-të: rënie në fetusin marrës;
Faza V: vdekja antenatale e njërit ose të dy fetuseve.
Shenjat ekografike patognomonike të SPFH të rëndë janë: prania e një fshikëze të madhe urinare në një fetus marrës me poliuri në sfondin e polihidramnios të theksuar dhe "mungesa" e fshikëzës tek një dhurues i fetusit me anuri, i cili karakterizohet nga një rënie. aktiviteti motorik në sfondin e mungesës së theksuar të ujit.
Metoda e zgjedhur në trajtimin e SPFH të rëndë është koagulimi me laser i enëve anastomozuese të placentës nën kontrollin ekografik, e ashtuquajtura teknikë sonoendoskopike. Efektiviteti i terapisë endoskopike të koagulimit me lazer me SFFG (lindja e të paktën një fëmije të gjallë) është 70%. Kjo metodë përfshin futjen transabdominale të një fetoskopi në zgavrën amniotike të fetusit marrës. Kombinimi i vëzhgimit me ultratinguj dhe ekzaminimit të drejtpërdrejtë vizual përmes një fetoskopi bën të mundur ekzaminimin e pllakës korionike përgjatë gjithë septumit interfetal, për të identifikuar dhe mpiksur enët anastomozuese. Ndërhyrja kirurgjikale përfundon me drenimin e OS deri në normalizimin e sasisë së tyre. Me ndihmën e koagulimit me lazer endoskopik, është e mundur që shtatzënia të zgjatet mesatarisht me 14 javë, gjë që çon në një ulje të vdekjes fetale intrauterine nga 90 në 29%.
Një taktikë alternative për trajtimin e grave shtatzëna me SFFH të theksuar në mungesë të mundësisë së koagulimit me lazer të enëve anastomozuese të placentës është kullimi i një sasie të tepërt AF nga zgavra amniotike e marrësit të fetusit. Kjo metodë paliative e trajtimit, e cila mund të përdoret në mënyrë të përsëritur në dinamikën e shtatzënisë, nuk eliminon shkakun e SPFH, por ndihmon në uljen e presionit intra-amniotik dhe në këtë mënyrë në shtypjen, si rregull, të kordonit kërthizor të ngjitur në mënyrë meninge dhe. enët sipërfaqësore të placentës, të cilat në një masë përmirësojnë gjendjen si të dhuruesit të fetusit ashtu edhe të marrësit të fetusit. Zgjatja e shtatzënisë si pasojë e uljes së volumit intrauterin duhet t'i atribuohet edhe efekteve pozitive të amniodrainimit.
Efektiviteti i amniodrenazhit të drejtuar me ultratinguj është 30-83%. Dallimi kryesor dhe më i rëndësishëm në rezultatet perinatale midis koagulimit endoskopik me lazer dhe amniodrenazheve të përsëritura është shpeshtësia e çrregullimeve neurologjike tek fëmijët që mbijetojnë (përkatësisht 5% kundrejt 18-37%).
Vdekja intrauterine e njërit prej fetuseve gjatë shtatzënive të shumëfishta mund të vërehet në çdo moshë gestacionale dhe rezultati i kësaj mund të jetë "vdekja" e një vezeje në tremujorin e parë, e cila vërehet në 20% të rasteve dhe një "fetus letre". “ në tremujorin e dytë të shtatzënisë. Shkalla mesatare e vdekjes për një ose të dy fetuset në shtatzëninë e hershme është 5% (2% për shtatzënitë teke). Frekuenca e vonesës (në tremujorin II dhe III shtatzënia) vdekja intrauterine e njërit prej fetuseve është 0.5-6.8% me binjakë dhe 11.0-17.0% me trenjakë.
Shkaqet kryesore të vdekjes së vonë intrauterine në placentim monokorionik janë SFFH, dhe në ato bikorionike - IGR dhe ngjitja meningeale e kordonit kërthizor. Në të njëjtën kohë, frekuenca e vdekjes intrauterine të fetusit tek binjakët monokorionikë është 2 herë më e lartë se në shtatzënitë e shumëfishta bikorionike.
Nëse njëri nga fetuset vdes në tremujorin e parë të shtatzënisë, në 24% të rasteve i dyti mund të vdesë ose mund të ndodhë edhe një abort spontan, por në shumicën e rasteve mund të mos ketë pasoja negative për zhvillimin e fetusit të dytë.
Nëse njëri prej fetuseve vdes në tremujorin II-III të shtatzënisë, ndërprerja e parakohshme e shtatzënisë është e mundur për shkak të çlirimit të citokineve dhe PG-ve nga placenta "e vdekur". Një rrezik i madh për fetusin e mbijetuar përfaqësohet gjithashtu nga dëmtimi i trurit, i cili shkaktohet nga hipotensioni i rëndë për shkak të rishpërndarjes së gjakut ("gjakderdhje") nga një fetus i gjallë në kompleksin fetoplacental të të ndjerit.
Me vdekjen intrauterine të njërit prej fetuseve me binjakë bikorionikë, zgjatja e shtatzënisë konsiderohet optimale (Fig. 214). Me llojin monokorionik të placentimit, e vetmja rrugëdalje për të shpëtuar një fetus të qëndrueshëm është CS, e prodhuar sa më shpejt që të jetë e mundur pas vdekjes së njërit prej fetuseve, kur truri i fetusit të mbijetuar ende nuk është dëmtuar. Në rast të vdekjes intrauterine të njërit prej fetuseve nga binjakët monokorionikë në një datë më të hershme (përpara se të arrihet qëndrueshmëria), metoda e zgjedhur është mbyllja e menjëhershme e kordonit kërthizor të fetusit të vdekur.
Oriz. 21-4. Binjakë bikorialë. Vdekja antenatale e një fetusi në javën e 22-të.
Taktikat e menaxhimit të shtatzënive të shumëfishta, të papajtueshme në lidhje me keqformimet kongjenitale të fetusit, varen nga ashpërsia e defektit, nga mosha gestacionale e fetusit në momentin e diagnostikimit dhe, më e rëndësishmja, nga lloji i placentimit. Me binjakët bikorionikë, fetocidi selektiv i një fetusi të sëmurë është i mundur (administrimi intrakardiak i solucionit të klorurit të kaliumit nën kontrollin e ultrazërit), megjithatë, duke pasur parasysh pasigurinë e procedurës invazive, me vdekjeprurëse absolute të defektit (për shembull, anencefalia), çështja e Duhet të merren parasysh taktikat e pritjes në mënyrë që të zvogëlohet rreziku i procedurës për frytin e dytë.
Me placentim monokorionik, prania e anastomozave transplacentare ndërfetale përjashton mundësinë e fetocidit selektiv duke përdorur një zgjidhje të klorurit të kaliumit për shkak të rrezikut të hyrjes së tij të një fetusi të vdekur të gjallë.
Në rastin e binjakëve monokorionikë, përdoren metoda të tjera të fetocidit të një fetusi të sëmurë: injektimi i alkoolit të pastër në pjesën intra-abdominale të arteries kërthizore, lidhja e kordonit të kërthizës gjatë fetoskopisë, koagulimi endoskopik me lazer, futja e një spirale trombogjene nën. kontrolli ekografik, embolizimi i një fetusi të sëmurë. Taktika optimale për trajtimin e binjakëve monokorionë me diskordancë në lidhje me keqformimet kongjenitale është mbyllja e enëve të kordonit kërthizor të një fetusi të sëmurë (Fig. 215).
Oriz. 21-5. Mbyllja endoskopike e enëve të kordonit të kërthizës.
Binjakët e bashkuar janë një keqformim specifik karakteristik i shtatzënisë monokorionike monoamniotike. Ky është një çrregullim i rrallë me një incidencë prej 1% të binjakëve monokorionikë.
Llojet më të zakonshme të shkrirjes përfshijnë: torakopagët (bashkimi në zonë gjoks), omfalopagi (bashkim në rajonin e kërthizës dhe kërcit të procesit xiphoid), kraniopagi (bashkim nga pjesët homologe të kafkës), pygopagi dhe ischiopagi (lidhja e pjesëve anësore dhe të poshtme të bishtit dhe sakrumit), si dhe si divergjencë jo e plotë (bifurkacion vetëm në një pjesë të trupit).
Prognoza për binjakët e bashkuar varet nga vendndodhja, shkalla e lidhjes dhe prania e keqformimeve shoqëruese. Në këtë drejtim, përveç ultrazërit, nevojiten metoda shtesë kërkimore si ekokardiografia dhe MRI për të përcaktuar më saktë potencialin për mbijetesën e fëmijëve dhe ndarjen e tyre.
Me binjakë të akretuar të diagnostikuar para lindjes (në fazat e hershme), shtatzënia ndërpritet. Me mundësinë e ndarjes kirurgjikale të të porsalindurve dhe me pëlqimin e nënës, zgjidhen taktikat e ardhshme në menaxhimin e një shtatzënie të tillë.
Anomalitë kromozomale në një shtatzëni binjake (në çdo fetus) vërehen me të njëjtën frekuencë si në një fetus të vetëm, ndërkohë që mundësia për të prekur të paktën një nga fetuset dyfishohet.
Në binjakët identikë, rreziku i anomalive kromozomale është i njëjtë si në shtatzënitë teke dhe në shumicën e rasteve preken të dy fetuset.
Nëse taktikat e menaxhimit të grave shtatzëna me binjakë me trisomi të diagnostikuar të të dy fetuseve janë të paqarta - ndërprerja e shtatzënisë, atëherë me mospërputhje të fetusit në lidhje me patologjinë kromozomale, është e mundur ose fetocidi selektiv i një fetusi të sëmurë ose zgjatja e shtatzënisë pa asnjë ndërhyrje. Taktikat bazohen tërësisht në rrezikun relativ të fetocidit selektiv, i cili mund të shkaktojë abort, lindje të parakohshme dhe vdekjen e një fetusi të shëndetshëm. Çështja e zgjatjes së shtatzënisë me lindjen e një fëmije të njohur të sëmurë duhet të vendoset duke marrë parasysh dëshirat e gruas shtatzënë dhe të familjes së saj.
PËRPARIMI DHE MENAXHIMI I LINDJES
Ecuria e lindjes me shtatzëni të shumëfishta karakterizohet nga një frekuencë e lartë komplikimesh: dobësi parësore dhe dytësore e lindjes, derdhje e parakohshme e OS, humbje e sytheve të kordonit të kërthizës, pjesë të vogla të fetusit. Një nga ndërlikimet serioze të periudhës intrapartum është PONRP e fetusit të parë ose të dytë. Shkaku i shkëputjes pas lindjes së fetusit të parë mund të jetë një rënie e shpejtë e vëllimit të mitrës dhe një ulje e presionit intrauterin, gjë që është veçanërisht e rrezikshme për binjakët monokorionikë.
Një ndërlikim i rrallë (1 në 800 shtatzëni binjake), por i rëndë intrapartum - përplasje fetale me paraqitje breech të fetusit të parë dhe paraqitje cefalike të të dytit. Në këtë rast, koka e njërit fetus ngjitet në kokën e të dytit dhe njëkohësisht hyjnë në hyrjen e legenit të vogël. Në rast të përplasjes së binjakëve, një COP urgjent është metoda e zgjedhur.
Në periudhën e paslindjes dhe atë të hershme pas lindjes, për shkak të shtrirjes së tepërt të mitrës, është e mundur gjakderdhja hipotonike.
Mënyra e lindjes për binjakët varet nga paraqitja e fetusit. Mënyra optimale e lindjes për paraqitjen cefalike/cefalike të të dy fetuseve është lindja vaginale, me pozicionin tërthor të fetusit të parë - CS. Paraqitja e fetusit të parë në primipare është gjithashtu një tregues për CS.
Me paraqitjen cefalike të së parës dhe me brekë të së dytës, lindja përmes kanalit vaginal të lindjes është metoda e zgjedhur. Në lindje, rrotullimi i jashtëm i fetusit të dytë është i mundur me transferimin e tij në paraqitjen cefalike nën kontrollin me ultratinguj.
Pozicioni tërthor i fetusit të dytë aktualisht konsiderohet nga shumë mjekë obstetër si një tregues për CS në fetusin e dytë, megjithëse me kualifikime të mjaftueshme të mjekut, rrotullimi i kombinuar i fetusit të dytë në pedikul, i ndjekur nga nxjerrja e tij, nuk është i vështirë. .
Njohuria e qartë e llojit të placentimit është e rëndësishme për përcaktimin e taktikave të menaxhimit të lindjes, pasi me binjakët monokorionikë, së bashku me një frekuencë të lartë të SPFH, ekziston një rrezik i lartë i transfuzionit akut intrapartum, i cili mund të jetë fatal për fetusin e dytë ( hipovolemia e rëndë akute me dëmtim të mëvonshëm të trurit, anemi, vdekje intranatale), prandaj nuk mund të përjashtohet mundësia e lindjes së pacientëve me binjakë monokorionikë nga CS.
Rreziku më i madh në lidhje me PS është lindja me binjakë monoamniotikë monokorionikë, i cili kërkon monitorim veçanërisht të kujdesshëm me ultratinguj të rritjes dhe gjendjes së fetusit dhe në të cilin, përveç komplikimeve specifike të natyrshme në binjakët monokorionikë, vërehet shpesh përdredhja e kordonit.
Metoda optimale e lindjes për këtë lloj shtatzënie të shumëfishtë konsiderohet të jetë KS në javën 33-34 të shtatzënisë. Me anë të KS, lindja kryhet edhe në rast të binjakëve të akretuar (nëse ky komplikim është diagnostikuar vonë).
Për më tepër, një tregues për një CS të planifikuar me binjakë është një mbishtrirje e theksuar e mitrës për shkak të fëmijëve të mëdhenj (pesha totale e fetusit është 6 kg ose më shumë) ose polihidramnios. Në shtatzëninë me tre ose më shumë fetuse, indikohet edhe lindja nga KS në javën 34-35.
Kur kryeni lindjen përmes kanalit vaginal të lindjes, është e nevojshme të monitorohet me kujdes gjendja e pacientit dhe të monitorohet vazhdimisht aktiviteti kardiak i të dy fetuseve. Lindja me lindje të shumëfishta preferohet të kryhet në pozicionin e gruas në lindje në anën e saj, në mënyrë që të shmanget zhvillimi i sindromës së kompresimit të venës kava inferiore.
Pas lindjes së fëmijës së parë, bëhen ekzaminime obstetrike dhe vaginale të jashtme për të sqaruar situatën obstetrike dhe pozicionin e fetusit të dytë. Këshillohet gjithashtu të kryhet një skanim me ultratinguj.
Me pozicionin gjatësor të fetusit, fshikëza e fetusit hapet, duke lëshuar ngadalë OM; lindja e mëtejshme kryhet si zakonisht.
Çështja e CS gjatë lindjes së fëmijëve në shtatzënitë e shumëfishta mund të lindë edhe për arsye të tjera: dobësi e vazhdueshme e lindjes, humbje e pjesëve të vogla të fetusit, sythe të kordonit të kërthizës në paraqitjen cefalike, simptoma të hipoksisë akute të njërit prej fetuseve, shkëputje e placentës dhe të tjerët.
Gjatë lindjeve të shumëfishta, gjakderdhja duhet të parandalohet në periudhat e njëpasnjëshme dhe pas lindjes.
TRAJNIMI I PACIENTIT
Çdo paciente me shtatzëni të shumëfishta duhet të jetë i vetëdijshëm për rëndësinë e një diete të mirë të ekuilibruar (3500 kcal në ditë), ndërsa vëmendje e veçantë duhet t'i kushtohet nevojës. pritje parandaluese preparate hekuri.
Pacientet me shtatzëni të shumëfishta duhet të jenë të vetëdijshëm se shtimi total i peshës gjatë shtatzënisë duhet të jetë së paku 18-20 kg, ndërsa shtimi në peshë në gjysmën e parë të shtatzënisë (të paktën 10 kg) është i rëndësishëm për të siguruar rritjen fiziologjike të fetusit.
Të gjithë pacientët me shtatzëni të shumëfishta duhet të informohen për komplikimet e mundshme, kryesisht abortin spontan. Kërkohet t'i shpjegohet gruas nevojën për të respektuar një regjim mbrojtës, duke përfshirë një ulje të aktivitetit fizik, pushim të detyrueshëm gjatë ditës (tre herë për 1-2 orë).
Gratë shtatzëna me binjakë monokorionikë duhet t'i nënshtrohen ekzaminimit, duke përfshirë ultratinguj, më shpesh sesa me binjakët bikorionikë, për të zbuluar shenjat e hershme të SPFH. Këta pacientë duhet të informohen për mundësinë e korrigjimit kirurgjikal të këtij komplikacioni.
Patologjia obstetrike dhe gjinekologjike në ICD-10 pasqyrohet kryesisht në klasat XV "Shtatzënia, lindja dhe periudha pas lindjes" (titujt O00-O99) dhe XIV "Sëmundjet e sistemit gjenitourinar" (krerët nr. 70-77, nr. 80- 98). Por përfshihet në klasa të tjera, në veçanti I, II, IV, XVII.
Shtatzënia, lindja, periudha e paslindjes nuk janë sëmundje, por kushte të veçanta kalimtare të shëndetit të gruas.
Secila nga periudhat e shtatzënisë mund të ndodhë në sfondin e shëndetit të plotë të gruas ose në sfondin e një sëmundjeje gjenitale ose ekstragjenitale ekzistuese ose ekzistuese. Për më tepër, gjatë shtatzënisë, mund të shfaqen procese patologjike që janë të natyrshme vetëm në periudhën gestacionale (për shembull, eklampsia).
Bazuar në përcaktimin e diagnozës, ajo mund të përfshijë si gjendjen e trupit ashtu edhe sëmundjen. Koncepti prioritar është sëmundja, pasi ajo do të ketë një ndikim vendimtar në veprimet mjekësore që synojnë eliminimin e procesit patologjik. Sigurisht, në diagnozë duhet të pasqyrohet edhe sfondi mbi të cilin u zhvillua sëmundja - shtatzënia, lindja, periudha pas lindjes.
Në obstetrikë në vend të parë në diagnozë është gjendja (shtatzënia apo lindja) në të cilën ndodhet pacientja në momentin e ekzaminimit.
1.1. Nëse diagnoza është "Shtatzënia", duhet të tregoni moshën e shtatzënisë në javë.
1.2. Në rastin e një diagnoze: "Lindja" tregohet, para së gjithash, cilat janë ato:
A) Sipas termit - urgjente (në një moshë gestacionale 37-42 javë), e parakohshme (në një moshë gestacionale 22 deri në 36 javë dhe 6 ditë), vonë (në një moshë gestacionale 42 javë ose më shumë, nëse ka janë shenja të postmaturitetit në fetus). Diagnoza gjithashtu tregon gjithmonë moshën gestacionale në javë (për shembull: "Lindja e parakohshme I në javën e 35-të).
B) Me llogari (barazi) - e para, e dyta, e treta etj.
II. Komplikimet e shtatzënisë ose të lindjes renditen të dytat në diagnozë sipas shkallës së rëndësisë së tyre, ose sipas rendit të shfaqjes së tyre - këputja e parakohshme e membranave, dobësia parësore e lindjes, hipoksia akute fetale etj.
III. Vendin e tretë e zë të gjitha patologjitë shoqëruese ekstragjenitale, duke treguar ashpërsinë, fazën e sëmundjes.
V. Nëse pacienti ka një histori abortesh mjekësore, aborte, sëmundje gjinekologjike të kaluara (inflamacion i shtojcave të mitrës, parregullsi menstruale, procese inflamatore të mitrës të një etiologjie specifike dhe jo specifike), në diagnozë merret shkurtesa: OAA - anamnezë obstetrike e rënduar, OSAA - anamnezë e rëndë obstetrike (nëse ka një histori të vdekjes fetale antenatale ose intrapartum), ose AHA - një histori e rënduar gjinekologjike.
Gjatë formulimit të një diagnoze klinike në gjinekologji të gjitha sëmundjet tregohen sipas rëndësisë për pacientin në momentin e trajtimit të patologjisë që shkakton ankesat dhe rrezikun më të madh për shëndetin e saj. Sëmundja kryesore renditet e para, ndërlikimet e sëmundjes themelore renditen në vendin e dytë dhe sëmundjet shoqëruese në vendin e tretë. Kjo pasohet nga ndërhyrje terapeutike dhe diagnostike, nëse ka.
Një sëmundje themelore është ajo që, në vetvete ose përmes ndërlikimit të saj, ishte arsyeja për të kërkuar ndihmë mjekësore, arsye për shtrimin në spital ose çoi në vdekje. Tregohet në diagnozë në formën e një forme specifike nozologjike dhe nuk zëvendësohet nga një sindromë ose një listë simptomash, nëse ato nuk përfshihen në klasifikim.
Kur ndërtohet një diagnozë, sëmundja themelore është sa më e detajuar që të jetë e mundur. Për këtë, me njësinë nozologjike lidhen përbërësit etiologjik, patogjenetik, funksional dhe morfologjik.
Komplikimet e sëmundjes themelore janë procese dhe gjendje patologjike të lidhura patogjenetikisht me sëmundjen themelore, por duke formuar sindroma klinike, ndryshime anatomike dhe funksionale cilësisht të ndryshme nga manifestimet kryesore të saj. Ato futen në diagnozë në një sekuencë që pasqyron marrëdhënien e tyre me sëmundjen themelore.
Sëmundjet shoqëruese janë sëmundjet që ka pacienti, të cilat nuk janë të lidhura me sëmundjen bazë etiologjikisht, patogjenetikisht dhe kanë një rubrifikim të ndryshëm të nomenklaturës. Gjatë regjistrimit të tyre, ashtu si në rastin e sëmundjes themelore, renditen manifestimet kryesore morfologjike dhe ndërlikimet e zbuluara.
Metodat kirurgjikale të trajtimit dhe metodat e veçanta diagnostikuese - veprimet kirurgjikale dhe procedurat e tjera mjekësore dhe diagnostikuese të ndërmarra në lidhje me sëmundjen themelore ose ndërlikimet e saj. Ato gjithashtu futen në diagnozë, të regjistruara pas "sëmundjeve shoqëruese" me shënimin e datës së operacionit. Nëse ka pasur disa operacione, atëherë ato janë shënuar në rend kronologjik.
UDC 618.162.K 44
TIPARET SPECIFIKE TË SHTATZANISË DHE TË PUNËS NË GRATË TË REJA PARA-DHËNUESE
Primiparët e rinj konsiderohen të jenë të një shkalle të lartë "rreziku". 2006-2008 në Qendrën Perinatale të Spitalit Klinik Rajonal të Belgorodit të Shën Joasafit kishte 11556 lindje. Nga këto, lindja e fëmijëve në primiparët e rinj - në 415 gra, që është 3.6%. Ishin 382 primipara (92.1%) dhe shumëparë - 33 (7.9%). Ecuria e shtatzënisë në 399 (96%) gra ka vazhduar me komplikime të ndryshme. Lindja u zgjidh spontanisht në 339 (81,7%) gra dhe me prerje cezariane në 76 (18,3%) gra. Komplikimet gjatë lindjes kanë ndodhur në 390 (94%) gra. Periudha pas lindjes në 18 gra u ndërlikua nga subinvolucioni i mitrës, endometriti pas lindjes dhe lo-kiometriumi. Shkalla e lindjeve në primiparat e rinj në rajonin e Belgorod ishte 3.6%. Ecuria e shtatzënisë dhe e lindjes u karakterizua nga një përqindje e lartë e komplikimeve (96% dhe 94%).
Fjalët kyçe: shtatzënia, lindja, primiparët e rinj.
Prezantimi. Gratë e reja primipare janë në rrezik të lartë. Ecuria e shtatzënisë dhe e lindjes në to karakterizohet nga një përqindje e lartë e komplikacioneve amtare dhe perinatale. Në literaturën e disponueshme ka pak informacion në lidhje me rrjedhën e shtatzënisë dhe lindjes së fëmijëve në gratë e reja primipare.
Qëllimi i studimit. Për të studiuar tiparet e rrjedhës së shtatzënisë dhe lindjes së fëmijëve në gratë e reja primipare të rajonit të Belgorod.
Materiali dhe metodat. Për periudhën 2006-2008, një analizë e të dhënave mjekësore u krye në Qendrën Perinatale të Spitalit Klinik Rajonal Belgorod të Shën Joasafit.
Rezultate dhe diskutime. Për tre vjet, 11556 lindje u kryen në Qendrën Perinatale të Spitalit Klinik Rajonal Belgorod të St. Joasaph. Prej tyre, 415 ishin gra të reja primipare, që përbën 3,6% të rasteve. Shumica dërrmuese e grave ishin nga zonat rurale 307 (74%), dhe urbane - 108 (26.0%).
Sipas moshës, ato u shpërndanë si më poshtë: deri në 14 vjeç - 5 (1.2%), 15 vjeç - 25 (6.0%), 16 vjeç - 77 (18.5%), 17 vjeç - 128 (30.8 %) dhe 18 vjeç - 180 (43.3%) persona. Nga Statusi social kishte 220 amvise (53.0%), punonin - 86 (20.7%), studentë (shkolla profesionale, lice, fakultete, universitete) - 76 (18.3%) dhe studentë. gjimnaz- 33 (7,9%) gra.
Frekuentimi fillestar në klinikën antenatale para 12 javësh ishte 53%, vonë - 47% dhe 27 (6.5%) gra nuk ishin vërejtur fare në klinikën antenatale.
Barazia e shtatzënive dhe lindjes është paraqitur në tabelë. 1.
Tabela 1
Barazia e shtatzënive dhe lindjes së fëmijëve në gratë e reja primipare sipas të dhënave të Qendrës Perinatale të Spitalit Klinik Rajonal Belgorod të Shën Joasafit për 2006-2008. (numrat abs.)
Shtatzënia Lindja e fëmijës
I - 350 (84.3%) I - 382 (92.1%)
II - 56 (13,5%) II - 29 (7%)
III - 7 (1,7%) III - 4 (0,9%)
M.F. Kiselevich1 V.m. Kiseleviç2
Belgorodsky
shteti
Universiteti
2MUZ "Spitali klinik i qytetit nr. 1", Belgorod
e-mail: kafedra _ag @ mail .ru
Nga tavolina. 1 tregon se kishte 350 (84.3%) gra primare dhe 65 (15.7%) gra të rishtatzëna. Gratë primipare përbënin 382 (92,1%), dhe gratë shumëpare - 33 (7,9%).
Një histori e 38 (91.5%) femrave kishin pielonefrit kronik në remision, 18 (4.3%) kishin miopi, 9 (2.1%) kishin hidronefrozë renale, 6 (1.4%) - epilepsi, në 20 (4.8%) - neurocirkulator i tipit hipertensiv. distoni, në 15 (3,6%) - kandidiazë, në 9 (2,1%) - hipertension kardiovaskular, në 7 (1,6%) - obezitet, 7 (1,6%) - gusha difuze dhe 6 (1,4%) - sifilis.
Në shumicën e grave të ekzaminuara, shtatzënia ka vazhduar me komplikime të ndryshme, të cilat janë paraqitur në tabelë. 2.
tabela 2
Komplikimet gjatë shtatzënisë në primiparët e rinj sipas të dhënave të Qendrës Perinatale të Spitalit Klinik Rajonal Belgorod të Shën Joasafit për 2006-2008. (numrat abs.)
Emri i sëmundjes 2006 2007 2008 Total
Anemia e grave shtatzëna 1-111 lugë gjelle. 41 47 48 136
Gestoza e vonë 28 30 30 88
Ënjtje e grave shtatzëna 31 26 30 87
Pielonefriti gestacional 10 9 10 29
Polihidramnios 6 8 9 23
Fruta të mëdha 4 5 6 15
Uji i ulët 4 4 5 13
Prezantimi me brekë 1 4 3 8
TOTALI 125 133 141 399
Nga tavolina. 2 tregon se ecuria e shtatzënisë në 136 (32.7%) ishte e ndërlikuar nga anemia, në 88 (21.2%) nga gestoza e rëndë, në 876 (21.1%) nga edema, në 29 (6.9%) nga shtatzënia. pielonefriti, 23 ( 5.5%) - polihidramnioz, 15 (3.6%) - fetus i madh, 13 (3.1%) - legen i ngushtë dhe 8 (1.9%) - paraqitje brekë ... Për më tepër, pjesa më e madhe e grave shtatzëna vuanin nga sëmundje seksualisht të transmetueshme: klamidia (109-26.2%), kolpiti kandidal (37-8.9%), vaginoza bakteriale (24-5.7%), miko-plazmoza (21 -5.0%), ureaplasmosis (17-4,0%), Trichomonas colpitis (13-3,1%). Kështu, komplikimet gjatë shtatzënisë janë vërejtur në 399 (96.1%) gra, dhe sëmundje seksualisht të transmetueshme - në 199 (48%).
Lindja urgjente ka ndodhur në 380 (91.5%) gra, lindja e parakohshme në 34 (8.1%) dhe lindja e vonuar në 1 (0.4%) gra. 339 (81.6%) gra kanë lindur përmes kanalit vaginal të lindjes dhe 76 (18.3%) gra me prerje cezariane. Binjakët monokorionikë janë vërejtur në 2 (0.4%) raste, dhe vdekja fetale antenatale në 7 (1.6%) raste.
Gjatë lindjes janë vërejtur komplikime të ndryshme, të cilat janë paraqitur në tabelën f 3. Nga tabela 3, shihet se më të shpeshtat në lindje ishin insuficienca kronike e placentës (CPF) (98-23.6%), hipoksia kronike intrauterine e fetusit (CVHP) (83- 20.0%), rupturë e parakohshme e lëngut amniotik (44-10.6%), epiziotomi (15-3.6%) dhe legen klinikisht i ngushtë (15-3.6%). Kështu, komplikime në lindje janë vërejtur në 390 (94,0%) raste.
Në total kanë lindur 417 fëmijë, nga të cilët 410 (98.7%) ishin gjallë dhe 7 (1.6%) të vdekur. Të gjitha të lindurit e vdekur vdiqën në mënyrë antenatale para lindjes.
Sipas gjinisë kanë lindur 218 djem (52.6%) dhe 197 vajza (47.4%). Peshuar në lindje: deri në 2000 g - 18 (4,3%), nga 2001-2500 g - 47 (11,3%), nga 2501-3000 g -100 (24,0%), nga 3001-3500 g -144 (34,6%) , nga 3501-4000 g -83 (34.4%) dhe mbi 4000 g -23 (5.5%) të porsalindur. Kështu, pjesa më e madhe e fëmijëve në lindje varionte nga 3001-3500 g (144 - 34,6%).
Tabela 3
Komplikimet në lindjen e fëmijëve në primiparët e rinj sipas të dhënave të Qendrës Perinatale të Spitalit Klinik Rajonal Belgorod të Shën Joasafit për 2006-2008. (numrat abs.)
Komplikimet 2006 2007 2008 Gjithsej
HFPN 31 32 35 98
KhVGP 25 26 32 83
Derdhje e parakohshme e ujit 15 13 16 44
Derdhje e hershme e ujit 8 8 9 25
Epiziotomia 10 12 13 32
Ruptura e qafës së mitrës 9 10 13 32
Gestozë e rëndë 6 8 12 26
Heqja manuale e placentës 7 8 9 24
Periudha e gjatë e thatë 6 6 6 18
Rishikimi manual i mitrës 5 5 6 16
Perineotomia 4 4 7 15
Legeni klinikisht i ngushtë 3 6 6 15
TOTALI 116 125 149 390
Rritja e të porsalindurve në lindje deri në 40 cm kishte 6 (1,4%) fëmijë, nga 41-45 cm - 23 (5,5%), nga 46-50 cm - 121 (29,1%), nga 51-55 cm - 248 ( 59.7%) dhe mbi 56 cm - 17 (4.0%). Kështu, shumica dërrmuese e fëmijëve në lindje kishin një gjatësi prej 51-55 cm (248 - 59,7%). Të porsalindurit e vlerësuar në shkallën Apgar prej 0 pikësh ishin 7 (1,6%), nga 0-3 pikë - 12 (2,9%), nga 4-6 pikë - 27 (6,5%), nga 6-7 pikë - 104 (25,0%) ), nga 7-8 pikë - 265 (63,8%). Periudha e paslindjes në shumicën e grave ka vazhduar në mënyrë të kënaqshme dhe vetëm në 18 (4.3%) gra është ndërlikuar nga endometriti pas lindjes, subinvolucioni i mitrës, acarimi i endometritit kronik dhe lokimetria. Kështu, ecuria e shtatzënisë dhe lindjes së fëmijëve në gratë e reja primipare karakterizohej nga një përqindje e lartë e komplikimeve.
1. Frekuenca e lindjes së fëmijëve në gratë e reja primipare në rajonin e Belgorod është 3.6%.
2. Ecuria e shtatzënisë dhe e lindjes tek primiparat e reja u karakterizua nga një përqindje e lartë e komplikimeve (përkatësisht 96% dhe 94%).
Letërsia
1. Abramchenko V.V., Shabalov N.P. Perinatologjia klinike / V.V. Abramchenko, N.P. Shabalov. - Petrozavodsk: Shtëpia Botuese Intel Tek, 2004. - 242 f.
2. Çështje aktuale të obstetrikës, gjinekologjisë dhe riproduktologjisë / ed. E.V. Ko-khanevich - M .: "Triada-X", 2006. - 480 f.
3. Strizhakov A.N. Humbja e shtatzënisë / A.N. Strizhakov, I. V. Ignatenko. - M .: MPB, 2007 .-- 224 f.
4. Chernukha E.A. Blloku gjenerik / E.A. Chernukha. - M .: "Triada-X", 2003. - 710 f.
5. Tskhai V. B. Obstetrika perinatale: tekst shkollor. manual / V.B. Tskhai. - M: Phoenix, 2007 .-- 512 f.
TIPARET E NJË AKTUALE TË SHTATZANISË DHE LINDJES SË FËMIJËS NË TË RI
M.F. Kiselevich1 V.M. Kiseleviç2
2 Institucioni shëndetësor komunal "Spitali klinik nr. 1", Belgorod
e-mall: kafedra _ag @ mail.ru
Primaparat e rinj shqetësojnë shkallën e lartë të "rrezikut". Për 2006-2008, në Qendrën Perinatale të spitalit klinik rajonal të Belgorodit të loasafa prelate kishte 11556 lloje (lindje). Prej tyre, lindja në primapara të reja me 415 gra që përbën 3.6%. Primapara ishin 382 (92,1%) dhe multipara - 33 (7,9%) gra. Rryma e shtatzënisë në 399 (96%) gra ka vazhduar me komplikime të ndryshme. Lindja e fëmijëve u zgjidh në mënyrë të pavarur në 339 (81.7%) dhe me prerje cezariane - në 76 (18.3%) gra. Komplikimet në lindje u takuan në 390 (94%) gra. Periudha pas lindjes në 18 gra është komplikuar nga subinvolucioni i mitrës, endometriti pas lindjes dhe lohia seroza. Frekuenca e lindjeve në primapara të rinj në rajonin e Belgorodit është 3.6%. Rryma e shtatzënisë dhe e llojeve (lindja) u karakterizua me përqindje të lartë të komplikimeve (96% dhe 94%).
Fjalët kyçe: shtatzënia, lindja, primapara e re.
fetusi në të majtë - pozicioni i parë, në të djathtë - pozicioni i dytë. Lloji i fetusit përcaktohet në të njëjtën mënyrë si në pozicionin gjatësor: në lidhje me pjesën e pasme në pjesën e përparme (pamja e përparme) ose e pasme (pamja e pasme) e murit të mitrës. Rrahjet e zemrës së fetusit dëgjohen më mirë në zonën e kërthizës.
Oriz. 15.1. Pozicioni i tërthortë i fetusit. Ekzaminimi obstetrik i jashtëm. A - pritja e parë; B - pritja e dytë; B - pritja e tretë; D - pritja e katërt
Me një ekzaminim vaginal, pjesa prezantuese e fetusit nuk përcaktohet.
Pas shkarkimit të lëngut amniotik, është e mundur të përcaktohet shpatulla ose krahu i fetusit, laku i kordonit të kërthizës, ndonjëherë brinjët, shtylla kurrizore e fetusit palpohen.
Ekografia është një ndihmë e madhe në diagnostikimin e pozicionit të fetusit.
Ecuria e shtatzënisë dhe lindjes. Shtatzënia me pozicione të pasakta të fetusit mund të vazhdojë pa komplikime. Nëse fetusi është në pozicionin e gabuar, një nga ndërlikimet e shpeshta (deri në 30%) është lindja e parakohshme.
Komplikacioni tjetër i zakonshëm gjatë shtatzënisë dhe lindjes është këputja e parakohshme (e parakohshme ose e hershme) e lëngut amniotik, e cila mund të shoqërohet me prolaps të kordonit të kërthizës, pjesëve të vogla (krahët, këmbët), gjë që kontribuon në hipoksi fetale dhe infeksion. Komplikacioni më i frikshëm në pozicionin tërthor është humbja e lëvizshmërisë fetus - pozicioni anësor vrapues... Formohet pas derdhjes së lëngut amniotik dhe një përqafimi të ngushtë të fetusit nga mitra. Kur pozicioni anësor i fetusit është duke vrapuar, njëra nga shpatullat mund të futet me çekan në legenin e vogël dhe doreza bie nga qafa e mitrës (Fig. 15.2). Si rezultat i punës, segmenti i poshtëm është i tejzgjatur. Në këtë rast, në fillim ekziston një kërcënim për këputje të mitrës, dhe më pas ndodh këputja e saj, nëse nuk kryhet në kohën e duhur një prerje cezariane. Fetusi zakonisht vdes nga hipoksia akute.
Fig 15.2. Pozicioni i tërthortë i fetusit. Pozicioni i parë, pamja e përparme. Hiqeni nga doreza e djathtë
Me një fetus të vogël (prematuriteti, kequshqyerja) dhe madhësive të mëdha rrallë mund të ndodhë vetë-rrotullimi i fetusit në një pozicion gjatësor ose vetë-rrotullim. Edhe më rrallë, lindja ndodh me trup të dyfishtë, kur fetusi paloset në shtyllën kurrizore në gjysmë dhe lind në këtë gjendje (Fig. 15.3). Në këtë rast, fetusi shpesh vdes.
Oriz. 15.3. Pozicioni i nisur tërthor i fetusit
Menaxhimi i shtatzënisë dhe lindjes. Nëse zbulohet një pozicion tërthor ose i pjerrët i fetusit, mjeku ambulator duhet ta monitorojë më nga afër pacientin, duke e këshilluar atë të shmangë sforcimet e tepërta fizike. Me pozicionin tërthor të fetusit, një grua gjatë ditës duhet të shtrihet disa herë në anën ku ndodhet koka, dhe me një pozicion të zhdrejtë - në anën poshtë pjesës së madhe të vendosur. Gruaja paralajmërohet për nevojën e shtrimit të menjëhershëm në spital në rast të këputjes së lëngut amniotik. Në javën 38-39, pacienti shtrohet në spitalin obstetrik. Në mungesë të kundërindikacioneve, bëhet një përpjekje për të bërë një rrotullim obstetrik të jashtëm të fetusit në një pozicion gjatësor. Duke ruajtur pozicionin tërthor të fetusit, pavarësisht nga barazia e lindjes, mënyra e vetme e lindjes është seksioni cezarian.
Faza e parë e lindjes është më e favorshme për lindjen operative. Kur shfaqen kontraktimet e para, pozicioni i fetusit ndonjëherë ndryshon në atë gjatësor (vetërrotullimi). Para fillimit të lindjes, kryhet një prerje cezariane me tendencë mbipjekurie, placentë previa, këputje prenatale të lëngut amniotik, hipoksi fetale, mbresë në mitër, tumore të organeve gjenitale (me heqjen e tyre të mëvonshme).
Kur pjesë të vogla të fetusit (kordoni i kërthizës, stilolapsi) bien, një përpjekje për t'i ripozicionuar ato në mitër është jo vetëm e padobishme, por edhe e rrezikshme, pasi kontribuon në infeksion dhe rrit kohën e lindjes operative. Menaxhimi i punës me humbjen e pjesëve të vogla të fetusit përmes kanalit natyror të lindjes është i mundur vetëm me një fetus thellësisht të parakohshëm, qëndrueshmëria e të cilit është në dyshime të mëdha.
Rrotullimi i kombinuar i një fetusi të qëndrueshëm në kërcell me nxjerrjen e mëvonshme përdoret jashtëzakonisht rrallë, pasi është i pasigurt për fetusin. Një kthesë e tillë kryhet kryesisht me pozicionin tërthor të fetusit të dytë në një grua në lindje me binjakë.
Kur pozicioni anësor i fetusit është i rrjedhshëm, pavarësisht nga gjendja e tij, kryhet një prerje cezariane. Nëse shfaqen simptoma të infeksionit (temperaturë e lartë e trupit, rrjedhje purulente nga mitra), pas heqjes së fetusit, mitra lahet me kullimin e mëvonshëm të zgavrës së barkut.
Në të kaluarën, kur neglizhohej pozicioni anësor i fetusit dhe vdekja e tij, bëhej embriotomi, por ky operacion, edhe me një madhësi të vogël të fetusit, shpesh çon në këputje të mitrës dhe tani përdoret jashtëzakonisht rrallë.
KAPITULLI 16. Shtatzënia e shumëfishtë
Shtatzënia e shumëfishtë është një shtatzëni në të cilën zhvillohen dy ose më shumë fetuse në trupin e një gruaje. Në varësi të numrit të fetuseve në shtatzënitë e shumëfishta, flitet për binjakë, trenjakë, katërnjakë etj. Lindja me dy ose më shumë fruta quhet lindje e shumëfishtë.
Frekuenca e shtatzënive të shumëfishta në shumicën e vendeve evropiane varion nga 0.7 në 1.5%. Futja e teknologjive riprodhuese të asistuara çoi në një ndryshim në raportin e shtatzënive të shumëfishta spontane dhe të induktuara: 70 dhe 30% në vitet 1980 kundrejt 50 dhe 50% në fund të viteve '90.
Shtatzënitë e shumëfishta nxiten nga mosha e nënës mbi 30-35 vjeç, faktori trashëgues (nëna), barazia e lartë, anomalitë në zhvillimin e mitrës (dyfishimi), fillimi i shtatzënisë menjëherë pas ndërprerjes së përdorimit të kontraceptivëve oralë, kur përdoren mjete. për të stimuluar ovulacionin, me IVF.
Binjakët janë dy vezë (dizigotikë) dhe identikë (monozigote). Fëmijët nga binjakët identikë quhen binjakë (në literaturën e huaj - "vëllazërore ose jo identike"), dhe fëmijët nga binjakët identikë quhen binjakë (në literaturën e huaj - "identike"). "Binjakët" mund të jenë të seksit të njëjtë ose të kundërt, ndërsa "binjakët" mund të jenë vetëm seksi i njëjtë.
Binjakët vëllazërorë janë rezultat i fekondimit të dy vezëve, të cilat, si rregull, piqen gjatë një cikli ovulues në një ose të dy vezoret. Literatura përshkruan rastet e "superfetimit" (intervali midis fekondimit të dy vezëve është më shumë se një cikël menstrual) dhe "superfekundation" (fertilizimi i vezëve ndodh gjatë një cikli ovulues, por si rezultat i akteve të ndryshme seksuale). Me binjakët dizigotikë, çdo embrion / fetus formon placentën e vet, secila prej tyre është e rrethuar nga membranat e veta amniotike dhe korionike. Septumi ndërfrutor përbëhet nga katër shtresa (Figura 16.1). Një binjak i tillë vëllazëror quhen binjakë biamniotikë bikorionikë. Binjakët vëllazërorë përbëjnë 70% të numrit të përgjithshëm të binjakëve.
Oriz. 16.1. Llojet e placentimit në shtatzënitë multiple: A - binjakë biamniotikë bikorialë; B - binjakë biamniotikë monokorionikë; B - binjakë monoamniotikë monokorionikë
Me binjakë identikë, një vezë fekondohet. Numri i placentës që formohet në këtë lloj binjakësh varet nga koha e ndarjes së një veze të vetme të fekonduar (shih Tabelën 16.1). Nëse ndarja ndodh brenda 3 ditëve të para pas fekondimit (deri në fazën e morulës), atëherë formohen dy embrione, dy amnione dhe dy korione/placenta. Septumi ndërfrutor, si në rastin e binjakëve të dyfishtë, përbëhet nga katër shtresa. Binjakë të tillë identikë quhen gjithashtu binjakë biamniotikë bikorionikë.
Tabela 16.1. Lloji i placentimit në varësi të kohës së ndarjes së një veze të fekonduar me binjakë monozigotë
Kur ndarja e vezëve ndodh brenda 3-8 ditëve pas fekondimit (në fazën e blastocistit), atëherë formohen dy embrione, dy amnione, por një korion/placentë. Në këtë rast, septumi ndërfrutor përbëhet nga dy shtresa të amnioni. Ky lloj i binjakëve identikë quhet binjakë monokorionikë biamniotikë.
Kur veza ndahet brenda 8-13 ditëve pas fekondimit, formohet një korion dhe dy embrione, të rrethuara nga një membranë amniotike e vetme, d.m.th. nuk ka septum ndërfrutor. Binjakë të tillë identikë janë monoamniotikë monokorionikë.
Rezultati i ndarjes së një veze të fekonduar në një datë të mëvonshme (pas ditës së 13-të), kur tashmë janë formuar disqet embrionale (embrionale), janë binjakë të shkrirë.
Kështu, të dy binjakët e dyfishtë dhe identikë mund të jenë bikorialë, dhe vetëm binjakët identikë mund të jenë monokorialë. Ekzaminimi i placentës / placentës dhe membranave ndërfetale pas lindjes nuk bën gjithmonë të mundur vendosjen e saktë të zigozitetit. Me katër membrana ndërfetale (gjë që është e mundur me binjakët mono- dhe dizigotikë), vetëm një seks i ndryshëm i fëmijëve tregon dizigozitet. Dy membrana ndërfetale tregojnë binjakë monozigotë.
Me fëmijët e të njëjtit seks, zigoziteti mund të vendoset me një test gjaku shtesë (përfshirë tipimin HLA) ose studimin e biopsive të lëkurës së fëmijëve.
DIAGNOSTIKA
Para futjes së ultrazërit në praktikën obstetrike, diagnoza e shtatzënive të shumëfishta shpesh vendosej në një datë të mëvonshme ose edhe gjatë lindjes.
Është e mundur të supozohen shtatzëni të shumëfishta kur madhësia e mitrës tejkalon normën gestacionale si gjatë ekzaminimit vaginal (në fazat e hershme) ashtu edhe gjatë ekzaminimit obstetrik të jashtëm (në fazat e mëvonshme). Në gjysmën e dytë të shtatzënisë, ndonjëherë është e mundur të palpohen shumë pjesë të vogla të fetusit dhe dy (ose më shumë) pjesë të mëdha votimi (kokat e fetusit). Shenjat auskultative të shtatzënisë së shumëfishtë mund të dëgjohen në pjesë të ndryshme të mitrës tingujt e zemrës së fetusit. Aktiviteti kardiak i fetuseve me shtatzëni të shumëfishta mund të regjistrohet njëkohësisht duke përdorur monitorë të veçantë të zemrës për binjakët (të pajisur me dy sensorë).
Baza për diagnostikimin e shtatzënive të shumëfishta në obstetrikën moderne është ekografia. Diagnostifikimi me ultratinguj i shtatzënive të shumëfishta është i mundur që në fazat e hershme të shtatzënisë (4-5 javë), dhe bazohet në vizualizimin e disa vezëve fetale dhe embrioneve në zgavrën e mitrës.
Për menaxhimin e shtatzënisë dhe lindjes me shtatzëni të shumëfishta, përcaktimi i hershëm (në tremujorin e parë) të korionicitetit (numri i placentës) është i një rëndësie vendimtare.
Është korioni, jo zigoziteti, ai që përcakton rrjedhën e shtatzënisë, rezultatet e saj, sëmundshmërinë perinatale dhe vdekshmërinë. Më e pafavorshme për sa i përket komplikimeve perinatale është shtatzënia e shumëfishtë monokorionike, e cila vërehet në 65% të rasteve të binjakëve identikë. Vdekshmëria perinatale tek binjakët monokorionë, pavarësisht nga zigoziteti, është 3-4 herë më e lartë se tek binjakët bikorionikë.
Dy placenta të vendosura veçmas, një septum i trashë ndërfetal (më shumë se 2 mm) janë një kriter i besueshëm për binjakët bikorionikë (Fig. 16.2). Kur identifikohet një "masë placentare" e vetme, është e nevojshme të dallohet një placentë e vetme (binjakët monokorionikë) nga dy të bashkuar (binjakët bikorionikë). Kriteret specifike ekografike - Shenjat T- dhe L (Fig. 16.3), të cilat formohen në bazën e septumit interfetal, me besueshmëri të lartë bëjnë të mundur vendosjen e diagnozës së binjakëve mono ose bikorialë. Identifikimi i shenjës l me ultratinguj në çdo kohë
Shtatzënia tregon një lloj bikorial të placentimit, shenja T tregon monokorionitetin. Duhet të kihet parasysh se pas 16 javësh të shtatzënisë, shenja l bëhet më pak e disponueshme për kërkime.
Oriz. 16.2. Binjakët bikorionikë, 7-8 javë shtatzënie
Oriz. 16.3. Kriteret ekografike të korionicitetit (shenja A - l, shenja B - T)
Në fazat e mëvonshme të shtatzënisë (trimestrat II-III), diagnoza e saktë e korionicitetit është e mundur vetëm me dy placenta të vendosura veçmas.
Duke filluar nga një fazë e hershme, është e nevojshme të kryhet fetometria krahasuese me ultratinguj për të parashikuar vonesën e rritjes së fetusit / fetusit në një datë të mëvonshme.
shtatzënisë. Sipas fetometrisë ekografike, në shtatzënitë multiple dallohet zhvillimi fiziologjik i të dy fetuseve; zhvillimi i fetusit i disociuar (i papajtueshëm) (ndryshimi në peshë 20% ose më shumë); ngadalësimi i rritjes së të dy frutave.
Ashtu si në shtatzëninë teke, vëmendje i kushtohet strukturës, pjekurisë së placentës/placentës, sasisë së lëngut amniotik në të dy amnionet, vendit ku litarët e kërthizës dalin nga sipërfaqja fetale e placentës/placentës. Në shtatzënitë e shumëfishta, shpesh vërehen ngjitje membranore të kordonit të kërthizës dhe anomali të tjera të zhvillimit të tij.
Anatomia e fetusit vlerësohet për të përjashtuar anomalitë kongjenitale, dhe në binjakët monoamniotikë, për të përjashtuar binjakët e shkrirë. Rëndësi të veçantë ka identifikimi i shënuesve ekografik të keqformimeve kongjenitale, duke përfshirë ekzaminimin e hapësirës së jakës tek fetuset.
Biokimik depistimi prenatal në rastet e shtatzënive të shumëfishta është joefektive, gjë që shpjegohet me përqindjet më të larta të a-fetoproteinës, b-hCG, laktogjenit placental, estriolit në krahasim me shtatzëninë teke.
Me shtatzënitë e shumëfishta, është e nevojshme të përcaktohet pozicioni dhe paraqitja e fetusit deri në fund të shtatzënisë. Më shpesh, të dy fetuset janë në një pozicion gjatësor (80%): kokë-kokë, legen-legen, kokë-legen, koka e legenit. Më rrallë, ekziston një fetus në një pozicion gjatësor, i dyti - në një pozicion tërthor, ose të dy - në një pozicion tërthor (Fig. 16.4).
Oriz. 16.4. Variantet e pozicionit të fetusit për binjakët (A - kokë-kokë, B - kokë-legen, C - tërthor-transversale, D - legen-legen)
PËRPARIMI I SHTATZANISË
Me shtatzënitë e shumëfishta, trupit të gruas i vihen kërkesa të shtuara: sistemi kardiovaskular, mushkëritë, mëlçia, veshkat dhe organet e tjera funksionojnë me stres të madh. Morbiditeti dhe vdekshmëria e nënës në shtatzënitë multiple rritet 3-7 herë në krahasim me shtatzënitë teke; në të njëjtën kohë, sa më i lartë të jetë rendi i shtatzënive të shumëfishta, aq më i lartë është rreziku i komplikimeve të nënës. Sëmundjet somatike te femrat pothuajse gjithmonë përkeqësohen.
Incidenca e gestozës tek gratë me shtatzëni të shumëfishta arrin në 45%. Në shtatzënitë e shumëfishta, gestoza, si rregull, ndodh më herët dhe është më e rëndë se në shtatzënitë teke, gjë që shpjegohet me një rritje të vëllimit të masës placentare ("hiperplastoza").
Në një numër të konsiderueshëm binjakësh shtatzënë, hipertensioni dhe edema zhvillohen si rezultat i rritjes së tepërt të vëllimit intravaskular dhe gabimisht diagnostikohen me gestozë. Në raste të tilla, shkalla e filtrimit glomerular rritet, proteinuria është e parëndësishme ose mungon, dhe një ulje e hematokritit me kalimin e kohës tregon një rritje të vëllimit të plazmës. Këto gra shtatzëna përjetojnë përmirësim të dukshëm kur qëndrojnë në shtrat.
Anemia, frekuenca e së cilës tek binjakët shtatzëna arrin në 50-100%, konsiderohet një ndërlikim i “zakonshëm” dhe shoqërohet me rritje të volumit intravaskular. Si rezultat i rritjes së vëllimit të plazmës (në masë më të madhe se në shtatzëninë teke), nivelet e hematokritit dhe hemoglobinës ulen, veçanërisht në tremujorin e dytë të shtatzënisë; anemia fiziologjike me shtatzëni multiple është më e theksuar. Një rritje e konsiderueshme e eritropoezës gjatë shtatzënisë binjake mund të çojë në varfërimin e rezervave të kufizuara të hekurit në disa pacientë dhe të luajë një rol në zhvillimin e anemisë së mungesës së hekurit. Hidemia fiziologjike mund të dallohet nga anemia e vërtetë e mungesës së hekurit në gratë shtatzëna me shtatzëni të shumëfishta duke ekzaminuar njollat e gjakut.
Shtatzënitë e shumëfishta shpesh ndërlikohen nga vonesa e rritjes në një nga fetuset, frekuenca e të cilave është 10 herë më e lartë se në shtatzënitë teke dhe është përkatësisht 34 dhe 23%, tek binjakët mono dhe bikorionikë. Varësia e shpeshtësisë së vonesës së rritjes tek të dy fetuset nga lloji i placentimit është më e theksuar; me monokorione 7,5%, me binjakë bikorionikë 1,7%.
Një nga ndërlikimet më të shpeshta të shtatzënive të shumëfishta është lindje e parakohshme për shkak të shtrirjes së tepërt të mitrës. Më shumë
fetuseve, aq më shpesh vërehen lindje të parakohshme. Pra, me binjakë, lindja e fëmijëve, si rregull, ndodh në javën 36-37, me trenjakë - në 33.5 javë, me një katërfish - në 31 javë.
MENAXHIMI I SHTATZANISË
Pacientet me shtatzëni të shumëfishta duhet të vizitojnë klinikën antenatale dy herë në muaj deri në javën e 28-të (kur lëshohet certifikata e aftësisë së kufizuar për shtatzëni dhe lindje) dhe një herë në 7-10 ditë pas 28 javësh. Terapisti duhet të ekzaminojë gruan tre herë gjatë shtatzënisë.
Nevoja për substrate energjetike, proteina, minerale, vitamina në shtatzënitë multiple është e shtuar. Në këtë drejtim, gruaja shtatzënë udhëzohet për nevojën e një diete të plotë të ekuilibruar. Me shtatzënitë e shumëfishta, pesha e trupit rritet me 20-22 kg.
Grave shtatzëna me shtatzëni të shumëfishta nga 16-20 javë u përshkruhet terapi antianemike (barna që përmbajnë hekur 60-100 mg / ditë dhe acid folik 1 mg / ditë për 3 muaj).
Për parandalimin e lindjes së parakohshme, grave shtatzëna me shtatzëni të shumëfishta rekomandohet të kufizojnë aktivitetin fizik, të rrisin kohëzgjatjen e pushimit gjatë ditës (tre herë 1-2 orë). Indikacionet për dhënien e pushimit mjekësor po zgjerohen.
Për të parashikuar lindjen e parakohshme, është e nevojshme të ekzaminohet gjendja e qafës së mitrës. Metoda e zgjedhur është cervikografia transvaginale, e cila mundëson, krahas vlerësimit të gjatësisë së qafës së mitrës, të përcaktohet edhe gjendja e fytit të brendshëm, gjë që është e pamundur me ekzaminim manual (Fig. 16.5). Koha e shtatzënisë nga 22-24 në 25-27 javë konsiderohet “kritike” në shtatzënitë multiple për sa i përket parashikimit të lindjes së parakohshme. Me gjatësinë e qafës së mitrës më pak se 34 mm në 22-
24 javë rrit rrezikun e lindjes së parakohshme deri në 36 javë; Kriteri për rrezikun e lindjes së parakohshme në javën 32-35 është gjatësia e qafës së mitrës më pak se 27 mm, dhe kriteri për rrezikun e lindjes së parakohshme "të hershme" (deri në 32 javë) është 19 mm (Fig. 16.6). .
Oriz. 16.5. Qafa e mitrës me ekografi transvaginale
Oriz. 16.6. Shkurtimi i qafës së mitrës dhe zgjerimi i faringut të brendshëm me kërcënimin e lindjes së parakohshme
Për diagnostikimin e hershëm të vonesës së rritjes së fetusit/fetusit, kërkohet monitorim i kujdesshëm me ultratinguj.
Krahas fetometrisë, në shtatzënitë multiple, si në shtatzënitë teke, rëndësi të madhe ka vlerësimi i gjendjes së fetusit (kardiotokografia, qarkullimi i gjakut Doppler në sistemin nënë-placentë-fetus, profili biofizik). Përcaktimi i sasisë së lëngut amniotik (ujë i lartë dhe i ulët) në të dy amnionet bëhet thelbësor.
KOMPLIKACIONET SPECIFIKE TË SHTATZANISËS SË MULTIPE. TAKTIKA E DREJTIMIT
Me shtatzënitë e shumëfishta, zhvillimi i komplikimeve specifike është i mundur: sindroma e transfuzionit të gjakut fetal-fetal (SFFG), perfuzioni arterial i kundërt, vdekja intrauterine e njërit prej fetuseve, keqformimet kongjenitale të njërit prej fetuseve, binjakët e bashkuar, patologjia kromozomale e njërit prej fetuseve. fetuset.
Sindroma e transfuzionit të gjakut feto-fetal , i përshkruar për herë të parë nga Schatz në 1982,
nderlikon 5-25% te shtatzanive monozigotike multiple. Vdekshmëria perinatale me SFFH arrin në 60-100%.
Ne gjithashtu rekomandojmë
Rregullat për bluarjen dhe trajtimin me nxehtësi të lagësht të veshjeve
Ndërtimi i një modeli për bazën e një fustani: Teknika italiane si mënyra më e lehtë për të bërë një model të mirë
Si të ndërtoni një bazë modeli fustani
Modelojmë dhe qepim pallto!
Fundi i vitit, ndërtimi i një modeli
Funde në modë për fëmijë nga xhinse të vjetra - modele dhe përshkrime